Плазмаферез в неотложной хирургии. Показания к плазмаферезу в неотложке
В предыдущих статьях были рассмотрены некоторые патофизиологические аспекты и клинические особенности ряда неотложных состояний, достаточно часто встречающихся в практике отделений интенсивной терапии и хирургической реанимации. Это — полиорганная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, реперфузионный синдром, острый внутрисосудистый гемолиз и другие. Были обоснованы патофизиологические аспекты использования ряда эфферентных методик, в том числе плазмафереза, при указанных состояниях. В клинике все эти критические для организма состояния часто тесно переплетаются, сопутствуя одно другому или провоцируя одно другое. В общей клинической картине могут преобладать те или иные симптомы, или несколько одновременно. Все перечисленные синдромы характеризуются выраженным эндотоксикозом, коагулопатией, нарушением функции всех жизненно важных органов и систем организма, вторичным иммунодефицитом. При всех названных состояниях существует угроза присоединения инфекции и ее генерализации.
Во всех перечисленных ситуациях включение в комплекс реанимационных мероприятий одного или нескольких методов ЭКД оказывается весьма целесообразным и эффективным, но ни в одном случае не может быть какого-то одного универсального метода ЭКД. Роль каждого из существующих эфферентных методов достаточно четко определена в соответствии с характером эндо- или экзотоксикоза и возможностями каждого конкретного способа ЭКД элиминировать структуры определенного характера. Плазмаферез с адекватным плазмозамещением помогает бороться с синдромом эндогенной интоксикации, регулировать агрегатное состояние крови, то есть оказывать патогенетическое воздействие на основные звенья перечисленных здесь патологических процессов. На основании анализа всего приведенного материала определяется главное, вполне конкретное место плазмафереза в схеме эфферентной терапии неотложных хирургических состояний. Это профилактика полиорганной недостаточности, вероятность развития которой в подобных ситуациях составляет 100 %.
Плазмаферез целесообразен, эффективен и имеет преимущества перед другими методами ЭКД тогда, когда наблюдается полиэндотоксикоз, а величина молекул эндотоксинов различна — от отдельных ионов (например, калия) до крупномолекулярных соединений. Такая картина наблюдается, например, при остром внутрисосудистом гемолизе, реперфузионном синдроме и других Именно в подобных ситуациях выбор ПФ как универсального метода ЭКД является патогенетически обоснованным. В тех случаях, когда эндотоксикоз обусловлен в основном токсинами низкой или средней молекулярной массы, более эффективно и целесообразно использовать методы заместительной почечной терапии.
Методики плазмафереза при всех неотложных состояниях в комплексе реанимационных мероприятий и интенсивной терапии имеют много общего. Прежде всего важно как можно раньше начать экстракорпоральные мероприятия. При остром внутрисосудистом гемолизе ПФ следует начинать немедленно при появлении темной мочи и определении содержания свободного гемоглобина в сыворотке крови свыше 200 мг% или меньших показателях, но имеющих тенденцию к нарастанию. В качестве подготовки требуется лишь относительная стабилизация гемодинамики. В случае интраоперацион-ного возникновения осложнения ПФ необходимо и вполне реально выполнять, не дожидаясь окончания операции, катетеризировав для его проведения дополнительную вену.
При поступлении пациента с синдромом длительного или позиционного сдавливания плазмаферез следует начинать, как только позволит состояние гемодинамики и будут устранены источники хирургического кровотечения. Допустимым началом обменного ПФ являются первые сутки после декомпрессии пораженного участка. При этом не следует допускать увеличения содержания свободного миоглобина в сыворотке крови выше 30 мг/л, так как при более высоких показателях свободный миоглобин и его солянокислые соединения активно выходят в мочу и блокируют почечные канальцы.
В случае оперативного восстановления кровотока в ишемизированной конечности или реплантации крупного сегмента конечности крайним сроком начала ПФ можно считать перевод пациента в отделение реанимации по окончании оперативного вмешательства. То же можно сказать и о начале ПФ с целью профилактики реперфузионного синдрома при трансплантации органов.
В случае развернутой клиники полиорганной дисфункции плазмаферез также имеет вполне конкретное применение. Из всех методов ЭКД он наиболее эффективен в случае преобладания печеночной недостаточности и энцефалопатии, в крайнем случае, при небольших явлениях почечной недостаточности. Плазмаферез выполняется в случае явной тенденции к нарастанию печеночных ферментов (аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы, креатининфосфокиназы) и желчных пигментов. Часто показанием к проведению ЭКД может быть уже двух-трехкратное увеличение указанных метаболитов. Когда в патологический процесс вовлекаются 3—5 систем органов, ПФ сочетают с методами заместительной почечной терапии. В некоторых ситуациях две ЭК методики могут выполняться одновременно через разные венозные доступы. В самых тяжелых, иногда критических случаях такая тактика эфферентной терапии позволяет выиграть время и спасти жизнь пациента.
Тяжесть исходного состояния пациента не должна останавливать врача при назначении сеансов ЭКД. Противопоказанием к ПФ может быть только атональное состояние больного. Во всех остальных случаях процедура может бьпъ выполнена после соответствующей коррекции гемодинамики, объема циркулирующей крови, кислотноосновного состояния, электролитного состава плазмы, коллоидноосмотического давления и т. д.
Видео настройка и запуск автоматического аппарата для плазмафереза (на примере NGL XJC 2000)
