Плазмаферез в трансплантологии. Профилактика отторжения плазмаферезом
Не менее серьезной является проблема ишемии-реперфузии в трансплантологии. Синдром реперфузионных расстройств развивается в организме, перенесшем трансплантацию донорского органа: почки, печени, сердца и т. д. Наиболее изучена проблема постишемических расстройств у реципиентов аллопочек.
Количество функционирующих в трансплантате нефронов в большой степени определяется обстоятельствами операции и ближайшего послеоперационного периода. Травма, связанная с ишемией-реперфузией, включает разные патогенетические механизмы. В частности, образование свободных радикалов может как уничтожить часть нефронов, так и запустить процессы, повреждающие нефроны в ближайшем или отделенном будущем. Соответственно, функция пересаженного органа будет, несомненно, лучше, если удастся избежать воздействия факторов реперфузионной травмы. По литературным данным, креатинин плазмы через неделю после пересадки почки в 3,2 раза ниже у больных без реперфузионной травмы, а выживаемость трансплантата в течение года составляет 100 % по сравнению с 75 % больных, перенесших постишемическую травму.
Отсроченная функция почечного аллотрансплантата зависит от непосредственного действия реперфузионной травмы на паренхиму почки. Реперфузионная травма в трансплантате в дальнейшем становится одним из факторов развивающегося процесса его отторжения. Соответственно, чем реперфузионная травма выражена меньше, тем отторжение встречается реже. Например, результаты трансплантации от родственных доноров лучше, чем от трупных. Очевидно, это в значительной степени обусловлено тем, что реперфузионная травма пересаживаемого органа при трансплантации от живого донора меньше.
Конечной целью всех лечебных мероприятий, направленных на уменьшение воздействия реперфузионной травмы, является профилактика отторжения. Попытки сохранить в максимальной степени массу функционирующих нефронов по своей сути идентичны профилактике отторжения, так как уменьшение реперфузионной травмы трансплантата приводит к снижению экспрессии трансплантационных антигенов. Для борьбы с последствиями реперфузионной травмы были предложены различные методы. Среди медикаментозных средств — маннитол, аллопуринол, верапамил, супероксид-дисмутаза, витамин Е и другие.
Несомненно, одним из методов, способных снизить экспрессию трансплантационных антигенов, является плазмаферез. Имеющиеся в литературе доказательства гуморального механизма реперфузионной травмы, а также эффективность ПФ при кризе отторжения и при реперфузионном синдроме в сосудистой и реконструктивной хирургии стали предпосылками для использования этого метода ЭКД с целью профилактики реперфузионной травмы у реципиентов аллопочек. В доступной литературе публикации подобного рода отсутствуют. Исследование, проводимое совместно специалистами отделений трансплантации почки (зав. отделением М.М. Каабак) и тансфузиологии, продолжается более двух лет.
За указанный срок наблюдали 30 пар реципиентов аллопочек, которым были трансплантированы почки от одного и того же донора. 30 пациентам, после операции аллотрансплантации трупной почки выполняли сеанс обменного плазмафереза. 30 больным, перенесшим подобную операцию в других лечебных учреждениях города Москвы, ЭК коррекция реперфузионного синдрома не проводилась. В ходе исследования оценивали влияние ПФ на функцию трансплантата в ранние послеоперационные сроки на основании сравнения диуреза в первые 24 ч после операции и потребности в гемодиализе в раннем постгрансплантационном периоде, изучали сроки субнормализации креатинина крови и годичную выживаемость функционирующих аллотрансплантатов.
Обе сравниваемые группы больных были идентичны по полу, возрасту, числу HLA (А, В, Дr) несовпадений. Длительность консервации почки также была одинакова в обеих группах и в среднем составила 17,5 ч.
В исследуемой группе сразу после перевода больного в отделение реанимации, то есть через 2—3 ч после включения донорского органа в кровоток реципиента, выполняли сеанс обменного плазмафереза. Для ПФ использовали аппаратуру фирмы HaeMonetics PCS MCS+. За одну процедуруудаляли один расчетный объем циркулирующей плазмы, определяемый по таблицам Мооге и исходному гематокриту, составлявшему у данной категории больных около 25—30 %. Практически удаляемый объем плазмы составлял от 2000 до 4000 мл. Скорость проведения процедуры — около 1000 мл плазмы в час.
В качестве основного сосудистого доступа использовали артериовенозную фистулу, у детей—катетер, установленный в яремной или подключичной вене.
Заместительная терапия составляла 80—120 % от объема удаленной плазмы. Объем и характер замещения определяли по состоянию гемодинамики, объему диуреза, характеру и темпу потерь по дренажам. Около 30 % объема заместительной терапии составлял 10 % — раствор альбумина, 20 % — свежезамороженная донорская плазма, 50 % — растворы кристаллоидов.
Диурез в первые 24 ч после операции у пациентов, перенесших операцию ПФ, составил 4,99 л, у больных второй группы в два раза меньше — 2,48 л. Олигоанурия после ПФ наблюдалась только у 4 (13 %) больных, во второй группе — у 13 (43 %). Проведение сеансов гемодиализа в раннем постгрансплантационном периоде в исследуемой группе понадобилось только 4 больным, а во второй — 11. В среднем на одного больного первой группы пришлось 0,75 гемодиализа, а во второй—4,4 ГД. Разница везде статистически достоверна Таким образом, начальная функция трансплантированной почки после ПФ оказывалась значительно лучше.
Функциональное состояние трансплантата в раннем послеоперационном периоде оценивали также по снижению креатинина крови до 3 мг% — субнормализации уровня креатинина. После ПФ креатинин крови снижался до искомого уровня в основном в течение первой недели после операции. В среднем субнормализация креатинина наступала на 6—7-е сутки. У пациентов, оперированных без ПФ, субнормализация креатинина крови наблюдалась преимущественно в течение третьей недели после трансплантации. Уровень креатинина на 21 -е сутки после операции был достоверно ниже у пациентов, перенесших ПФ.
У пациентов после раннего послеоперационного плазмафереза актуарная, то есть годичная, переживаемость функционирующих трансплантатов составила 90,6 % и была на 10,6 % выше, чем в группе, где ПФ не проводился. Послеоперационные осложнения и летальные исходы отмечены в обеих группах больных. Однако в исследуемой группе это были экстраренальные осложнения у двух больных, потребовавшие отмены иммуносупрессии и удаления трансплантата. В сравниваемой группе острый канальцевый некроз, приведший к отсутствию функции аллотрансплантата, наблюдался у трех больных (10 %), у одного из них с летальным исходом.
Таким образом, можно утверждать, что проведение плазмафереза непосредственно после операции оказывает положительное влияние на течение раннего и отдаленного постгрансплантационного периодов и на результаты операции пересадки трупной почки: наблюдается более быстрое восстановление функции пересаженного органа, выше актуарная выживаемость аллогенных почек.
Видео настройка и запуск автоматического аппарата для плазмафереза (на примере NGL XJC 2000)
