Плазмаферез при ишемическом синдроме. Послеоперационный плазмаферез
Еще одной хирургической ситуацией, приводящей к выраженному эндотоксикозу, является, синдром ишемических расстройств, возникающий при острой закупорке (тромбоз или эмболия) крупных сосудов конечностей или вследствие длительно существующих нарушений артериального кровоснабжения нижних конечностей.
Степень выраженности ишемического синдрома зависит от его длительности, уровня обтурации и выраженности коллатерального кровообращения. Оперативное вмешательство, направленное на восстановление проходимости магистрального сосуда, способствует усилению эндотоксикоза, так как восстановление кровотока в пораженной конечности приводит к массивному выбросу в циркуляцию продуктов анаэробного метаболизма, стромы разрушенных клеток и миофибрилл, других патогенных субстратов. Таким образом, развивается синдром постишемических расстройств, сходный с описанным ранее при синдроме длительного сдавливания. Создается угроза ДВС-синдрома и полиорганной дисфункции. Эти два осложнения определяют дальнейшее течение послеоперационного периода. Особенно велика угроза острой почечной патологии вследствие развития миоглобинурийного нефроза и блокады почечных канальцев продуктами тканевого распада, а также нарушений микроциркуляции.
В подобных ситуациях возникает проблема профилактики реперфузионного синдрома. Можно полагать, что применение эфферентных методов после пуска кровотока в ишемизированных или ампутированных участках конечностей позволит предупредить прогрессирование эндотоксикоза, возможные полиорганные расстройства и ДВС-синдром. Своевременность начала эфферентных мероприятий однозначно определяет тяжесть послеоперационного периода у подобной категории больных. Даже небольшая отсрочка в их проведении приводит к развитию почечной, печеночной дисфункции и энцефалопатии уже спустя 6—8 ч после операции. В наиболее тяжелых случаях явления почечной недостаточности — снижение минутного диуреза, олигурия, темно-бурый цвет мочи — развиваются уже к концу операции, то есть через 2—4 ч после восстановления кровотока в пострадавшей конечности. На вторые послеоперационные сутки отмечается двух-четырехкратное повышение печеночных ферментов, клиника энцефалопатии. Явления послеоперационной дисфункции прогрессивно нарастают, если в схеме реанимационных мероприятий не используются методы ЭКД. В оптимальном варианте всем больным немедленно после поступления в отделение реанимации следует начинать сеансы ЭКД. Ведущим экстракорпоральным методом в подобной ситуации, характеризующейся политоксикозом, является обменный плазмаферез—самый универсальный из всех существующих методов ЭКД.
Если условие раннего начала эфферентных мероприятий соблюдено, то объем плазмы, удаление которого достаточно для достижения необходимого клинического эффекта, приближается к ОЦП. Одним из критериев завершения обменного ПФ является нормализация минутного диуреза и цвета мочи. Повторные сеансы ПФ по необходимости выполняются на вторые-третьи послеоперационные сутки.
Опыт, накопленный в нашей клинике, показывает, что, если первый сеанс послеоперационного плазмафереза был выполнен своевременно, сразу после операции, то повторных процедур обычно не требуется.
При отсроченном начале плазмафереза (4—6 ч после операции) наблюдалась клиника миоглобинурийного нефроза и начальной почечной недостаточности: олигурия, темно-бурый цвет мочи, небольшое повышение почечных шлаков и ионов калия в плазме.
В этом случае требуется не менее двух процедур плазмафереза с интервалом в сутки. Потребности в заместительной почечной терапии, как правило, не возникает.
Если время для начала плазмафереза было упущено, то развивается клиническая картина ПОД с преобладанием печеночной, почечной недостаточности и энцефалопатии. В этом случае выполняются 2—3 сеанса обменного ПФ с интервалом в 24 ч. Более интенсивной эфферентной терапии, как правило, также не требуется.
Таким образом, эффективность раннего или отсроченного плазмафереза при реперфузионном синдроме в сосудистой и реконструктивной хирургии весьма высока и состоит в возможности профилактики или коррекции явлений полиорганной дисфункции, что позволяет стабилизировать состояние больного, облегчить течение послеоперационного периода, снизить летальность. Помимо этого, улучшение реологии и микроциркуляции, устранение явлений эвдотоксикоза позволяют добиться более благоприятных условий для восстановления метаболизма в реперфузируемой конечности, улучшить результаты лечения. Несомненен тот факт, что ранний послеоперационный ПФ позволяет положительно воздействовать на обе стороны реперфузионного синдрома, то есть на общие и местные изменения.
Видео настройка и запуск автоматического аппарата для плазмафереза (на примере NGL XJC 2000)
