Показания к плазмаферезу при полиорганной недостаточности. Профилактика полиорганной недостаточности
Плазмаферез показан при острой печеночной и начальных стадиях острой почечной недостаточности, обусловленной преренальными факторами. Этот метод ЭКД позволяет справиться с повышенным уровнем трансаминаз, даже если их количество почти в 100 раз превышает нормальные значения, а также корригировать содержание желчных пигментов. Кроме того, отмечается коррекция нарушенной белоксинтезирующей функции печени, частичная элиминация азотистых метаболитов.
Эффективность плазмафереза в данном случае однозначно определяется объемом и характером плазмозамещения. Объем удаляемой плазмы может быть рекомендован в пределах 1,5—2 ОЦП, плазмозамещения — с положительным балансом по белку. Развитие более совершенных ЭК технологий, по-видимому, приведет к тому, что вместо ПФ в подобных ситуациях будет использоваться система очистки крови МАРС, однако пока это время еще не наступило.
ЭК методы детоксикации наиболее эффективны в случае раннего их включения в комплекс терапии синдрома ПОН. Раннее начало эфферентных мероприятий позволяет снизить летальность при синдроме ПОН практически вдвое. Кроме того, эфферентная терапия может быть методом профилактики развития полиорганной дисфункции и диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Плазмаферез как способ экстракорпоральной детоксикации может быть методом профилактики синдрома полиорганной недостаточности после осложненных операций с искусственным кровообращением, если он выполняется в первые послеоперационные часы, сразу после поступления пациента в отделение кардиологической реанимации. Показаниями к такому раннему ПФ являются следующие осложнения оперативного вмешательства на открытом сердце:
— кардиогенный шок;
— интраоперационный инфаркт миокарда;
— интраоперационный внутрисосудистый гемолиз;
— интраоперационные анафилактические осложнения (чаще всего возникают на переливание свежезамороженной плазмы, протамина сульфата);
— длительное искусственное кровообращение (4—6 ч);
— массивная кровопотеря (более 4 л — 1 ОЦК) с массивным кровезамещением;
— раннее послеоперационное кровотечение с последующей рестернотомией;
— интраоперационный ДВС-синдром;
— два и более перечисленных осложнения. Перечисленные осложнения встречаются в 3—5 % операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Все эти состояния приводят к накоплению в тканях и кровяном русле различного рода метаболитов, биологически активных веществ, тканевого фактора и фактора некроза опухоли, продуктов тканевого и клеточного распада, недоокисленных продуктов межуточного обмена, создавая таким образом показания для срочной эфферентной терапии.
Первые признаки синдрома полиорганной недостаточности (легочная и сердечнососудистая) развиваются уже к концу оперативного вмешательства. В первые послеоперационные сутки присоединяется картина печеночной и почечной дисфункций, на вторые-третьи послеоперационные сутки наблюдается выраженная клиническая и лабораторная картина ПОН с поражением не менее 3—5 органов. Эффективность всех лечебных мероприятий при этом резко снижается, создается угроза развития генерализованной инфекции.
Ранний плазмаферез при осложнениях подобного рода целесообразно выполнять в объеме 1500—3000 мл или 0,5—1,0 объема циркулирующей плазмы, рассчитанного на момент поступления больного в отделение реанимации на основании его массы тела и исходного гематокрита. Заместительная терапия выполняется в основном свежезамороженной донорской плазмой, частично растворами альбумина.
При такой тактике ранней эфферентной терапии прогрессирование синдрома ПОН отмечено только в 25 % случаев, развитие септических осложнений — у 19 % больных. Повторные сеансы плазмафереза выполняются не более чем 50 % больным самостоятельно или в сочетании с фильтрационными методами ЭК детоксикации. Несмотря на осложненное течение оперативного вмешательства и тяжелый послеоперационный период, выздоровление отмечено в 75 % случаев, летальные исходы — в 25 %.
Отсроченное начало эфферентных мероприятий приводит к тому, что тяжесть полиорганных расстройств быстро прогрессирует, а число летальных исходов возрастает более чем вдвое.
Таким образом, своевременное использование плазмафереза в качестве основной детоксикационной терапии при осложненном течении оперативных вмешательств, выполняемой с искусственным кровообращением, позволяет существенно улучшить как течение послеоперационного периода, так и результаты оперативного лечения в целом.
Видео настройка и запуск автоматического аппарата для плазмафереза (на примере NGL XJC 2000)
