Условия плазмафереза при сепсисе. Трудности плазмафереза при сепсисе
Обязательным условием успешного применения плазмафереза у больных с хирургическими эндотоксикозами и сепсисом в том числе является тщательная санация всех гнойных очагов. Это правило касается не только плазмафереза. Любому варианту эфферентной детоксикационной терапии должно предшествовать хирургическое или эндоскопическое вмешательство, направленное на санацию первичного гнойного очага (абсцесса, медиастинита, перитонита, панкреатита, эмпиемы плевры и других).
Помимо этого, проведению эфферентной терапии должна предшествовать активная инфузионная терапия, направленная на коррекцию нарушений КЩС, водно-электролитного баланса, онкотического давления, показателей гемостаза, восполнение ОЦК и улучшение реологических свойств крови. Следует воздержаться от эфферентных методов лечения больных с крайне тяжелыми, некорригируемыми гиповолемическими нарушениями.
Согласно принятой тактике эфферентной терапии плазмаферез при сепсисе носит характер обменного. Однократные объемы плазмозамещения должны приближаться к объему циркулирующей плазмы, а замещение следует выполнять свежезамороженной донорской, желательно гипериммунной (с учетом результатов бактериологического посева из первичного очага и крови) плазмой, что позволяет нормализовать гомеостаз. Количество плазмообменов определяется тяжестью исходного состояния больного и динамикой процесса.
В силу возможного переноса токсинов на мембранах эритроцитов плазмаферез при сепсисе может сочетаться с отмыванием реинфузируемых эритроцитов физиологическим раствором. Одним из вариантов селективного ПФ в данной ситуации может быть криоаферез, который позволит сохранить в кровяном русле оптимальную концентрацию вводимых лекарственных препаратов, сократить количество необходимой донорской плазмы и тем самым снизить вероятность осложнений данного эфферентного метода.
Следует отметить, что в клинической практике достаточно часто встречаются ситуации, когда выполнить плазмообмен в адекватном объеме не представляется возможным. Особенно часто это наблюдается в кардиохирургии, после операций с искусственным кровообращением. Сердечно-сосудистая недостаточность на фоне перенесенного оперативного вмешательства, осложненного послеоперационного течения, циркуляторных расстройств, бактериальной инвазии усугубляется вазодилатацией, нарушениями сосудистой проницаемости, гемостазом, вызванными развившимся политоксикозом.
В ряде случаев эти нарушения настолько выражены, что наблюдается резкое снижение центральной и периферической гемодинамики, гипотония, низкий уровень центрального венозного давления, отечность мягких тканей. Введение коллоидных кровезаменителей, в том числе альбумина, не приводит к желаемому результату. Параллельно развиваются нарушения свертывающей системы крови — от явлений гиперкоагуляции до диссеминированного внутрисосудистого свертывания и гипокоагуляционных кровотечений. В начальных стадиях сепсис часто манифестируется высокими цифрами фибриногена (до 1000—1200 мг%) и тромбоцитов (до 600—800 х 10) с активацией их агрегационной функции.
Такие нарушения свертывающей системы у пациентов, перенесших операции на артериях небольшого диаметра (коронарных, дистальных артериях конечностей) опасны тромбозами оперированных сосудов и острой ишемией оперированной зоны (острый инфаркт миокарда, острая ишемия нижних конечностей). Введение низкомолекулярного гепарина в подобной ситуации недостаточно эффективно.
В подобной ситуации задачей эфферентной терапии становится не только борьба с септическим эндотоксикозом, но и профилактика возможных осложнений септического процесса.
Видео настройка и запуск автоматического аппарата для плазмафереза (на примере NGL XJC 2000)
