Плазмаферез при неотложных состояниях. Плазмаферез в экстренной хирургии
Одним из первых методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) является плазмаферез. Так же, как и метод гемодиализа, плазмаферез впервые был внедрен в клиническую практику в середине 40-х годов XX века. Пик применения ПФ в России пришелся на конец 70-х — 80-е годы XX столетия.
Плазмаферез относится к гравитационным методам ЭКД, основанным на центрифугирповании. Принцип метода состоит в том, что при центрифугировании, когда на кровь воздействуют центробежные силы, форменные элементы располагаются слоями вокруг оси вращения. Наиболее плотные клетки оказываются на периферии (эритроциты), ближе к центру будут клетки, имеющие меньшую плотность (лейкоциты, затем тромбоциты). В центре делительной камеры остается чистая плазма, которая в случае проведения терапевтического ПФ удаляется целиком, со всеми содержащимися в ней физиологическими и токсическими компонентами и замещается свежезамороженной донорской или кровезаменителями. Таким образом, ПФ расценивается как универсальный эфферентный метод, позволяющий воздействовать на токсические субстраты любой природы, молекулярной массы, электрохимического заряда. Хотя плазмаферез традиционно относят к гравитационным эфферентным методам, за последние годы широкое распространение получили плазменные мембранные фильтры, позволяющие отделять жидкую часть крови от ее форменных элементов.
Плазмаферез позволяет воздействовать на структуру клеточных мембран эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Отмечается, что суммарное детоксикационное действие ПФ, его воздействие на реологию и иммунитет по сравнению с другими эфферентными методами существенно выше.
Плазмаферез может выступать как самостоятельный метод ЭКД, так и являться частью детоксикационных мероприятий, если плазма, полученная путем плазмафереза, будет подвергнута сорбции, фильтрации, преципитации или другим воздействиям.
Свои особенности имеет такой вариант ПФ, как плазмообмен, когда удаляется не менее одного расчетного объема циркулирующей плазмы, которая не менее чем на 70 % от удаленного объема замещается свежезамороженной донорской или 5 %-ным раствором альбумина. Этот вариант ПФ обычно используется для борьбы с синдромом эндогенной интоксикации.
Плазмаферез и плазмообмен относят к группе неселективных методов экстракорпоральной детоксикации. Между тем только эти ЭК методы эффективны при эндотоксикозах, вызванных патологическими субстратами высокомолекулярной природы, или политоксикозах, когда причиной патологического состояния является избыток токсических субстратов различной молекулярной массы.
В настоящее время все большее распространение получают методы селективного ПФ, основанные на криогепариновой преципитации. Методики селективного ПФ позволяют не только повысить эффективность процедуры, но и сократить количество необходимых плазмозамещающих сред.
Метод криоафереза или криогепариновой преципитации основан на свойстве белка плазмы фибронектина полимеризоваться в присутствии гепарина на холоде и образовывать преципитат, в состав которого помимо фибронектина входят циркулируюшие иммунные комплексы, иммуноглобулины М, А и G, криоглобулины, фибриноген, СЗ-компонент комплемента, пе-рекисно-модифицированные липопротеиды, фактор Вилле-бранда. Метод позволяет удалять из плазмы от 30 до 50 % перечисленных веществ, более 80 % криоглобулинов, около 90 % фибронектина при сохранении до 85-90 % альбумина. Таким образом, селективный ПФ повышает иммунокорригирующее и реокорригирующее действия метода и уменьшает вероятность осложнений, связанных с плазмозамещением.
По вполне понятным причинам плазмаферез имеет вполне широкое клиническое применение и занял прочное место в лечении целого ряда заболеваний самой различной природы. Правда, следует отметить, что бум увлечения этим методом постепенно проходит, и круг показаний к ПФ сужается. В клинике определяются вполне конкретные ситуации, когда необходим тот или иной метод ЭКД с учетом эфферентных возможностей и особенностей.
В условиях многопрофильного хирургического стационара приходится сталкиваться с целым рядом ситуаций, когда ПФ как метод ЭКД по праву становится методом выбора или используется в комплексе с другими эфферентными методиками. В настоящем разделе представлен опыт наблюдения 250 пациентов, находившихся на лечении в 1990—2002 годах. Было вьшолнено более 500 сеансов обменного плазмафереза.
Видео настройка и запуск автоматического аппарата для плазмафереза (на примере NGL XJC 2000)