Кристаллоидные растворы. Особенности коллоидных растворов
Гемодинамический эффект инфузионной терапии зависит от выбора плазмозаменителя, сосудистого тонуса и функционального состояния сердца. Сравнение гемодинамических эффектов кристаллоидов и коллоидов проводилось в целом ряде исследований. В исследовании Shoemaker проведено сопоставление эффекта инфузии 500 мл цельной крови, 500 мл 5 %-ного альбумина, 500 мл декстрана-70, 500 мл 10 %-ного декстрана-40 и 1000 мл раствора Рингера-лактата у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Все растворы вводились в течение часа. Цельная кровь и коллоиды значительно увеличивали ОЦК, СВ, ударный индекс, индекс ударной работы левого желудочка, ЦВД и давление заклинивания в легочной артерии. Однако, несмотря на то, что объем введенного кристаллоидного раствора был в 2 раза больше, достоверных изменений вышеперечисленных параметров получено не было.
Таким образом, при возникновении артериальной гипотензии, обусловленной выраженной гиповолемией, для более быстрой стабилизации гемодинамики большинство авторов отдает предпочтение не кристаллоидным, а коллоидным растворам.
По нашему мнению, необходим индивидуальный подход к назначению кристаллоидных и коллоидных растворов с учетом степени дефицита ОЦК, причины, его вызвавшей, общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний и осложнений.
Необходимо учитывать следующие основные особенности кристаллоидных растворов:
• кристаллоиды не имеют коллоидно-осмотического давления, что приводит к переходу жидкости во внеклеточное пространство;
• быстрое выведение почками;
• ограниченный волемический эффект и его продолжительность;
• сложность восполнения гиповолемии, превышающей 30 %;
• риск переполнения интерстициального пространства с развитием отека легких и гипоксии, а также периферических отеков и отека внутренних органов;
• у пациентов с заболеваниями сердца и почек объем вводимых кристаллоидных растворов должен быть ограничен.
Таким образом, основными показаниями к введению кристаллоидных растворов являются:
• восполнение объема внеклеточной жидкости;
• поддержание объема внеклеточной жидкости во время операции и в послеоперационном периоде;
• лечение умеренной гиповолемии (препараты для первичного восполнения ОЦК).
Показания к введению коллоидных растворов:
• лечение выраженной гиповолемии и шока (первичное восполнение ОЦК при кровотечении, травме и сепсисе);
• использование кровесберегающих технологий — намеренная нормоволемическая гемодилюция или компонентное кровевосполнение;
• профилактика относительной гиповолемии во время спи-нальной и эпидуральной анестезии;
• первичное заполнение аппарата ИК. Коллоидным плазмозаменителям отдается предпочтение в случае развития гиповолемического шока.
Объемы переливаемых коллоидных плазмозаменителей необходимо расчитывать, основываясь на значениях шокового индекса в соответствии с классификацией степени кровопотери. В случаях, когда уровень водного баланса организма невозможно оценить, следует стремиться к восполнению ОЦК, избегая при этом накопления коллоидных растворов в интерстициальном пространстве. Они должны приводить к стабилизации состояния пациента в течение нескольких часов, но не иметь большой продолжительности действия, чтобы не усложнять проведения лечебного процесса в условиях стационара. Коллоидные плазмозаменители не должны влиять на свертывающую систему крови, определение группы крови и crossmatch-реакции. При введении коллоидных плазмозаменителей необходимо учитывать количество содержащихся в них электролитов. При проведении сбалансированного восполнения дефицита ОЦК коллоидные растворы вводят в сочетании с кристаллоидными во избежание обезвоживания интерстнциального пространства организма.