Инфузионная терапия при ожоговом шоке имеет свои особенности. При обширных ожогах на ранних стадиях наблюдается типичная клиника гиповолемического шока, обусловленного нарушением капиллярной проницаемости, приводящей к потере белков и жидкости из внутрисосудистого во внесосудистое пространство. Эти процессы связаны с непосредственным разрушением клеток и освобождением вазоактивных субстанций. Потеря внутрисосудистого объема плазмы прямо пропорциональна степени ожога и величине ожоговой поверхности. Ожоговую поверхность принято оценивать по правилу девяток:
• область головы и шеи — 9 %;
• верхняя конечность — 9 %;
• нижняя конечность — 18 %;
• передняя поверхность грудной стенки и живота — 18 %;
• задняя поверхность грудной стенки и спины — 18 %.
В первые 24 ч рекомендуется проводить инфузию растворов натрия, причем существуют три схемы, предусматривающие использование гипотонических, изотонических и гипертонических концентраций.
При гипотонической схеме пользуются формулой Parkland, согласно которой переливают растворы, имеющие концентрацию натрия в пределах 130—140 мэкв/л из расчета: 4 мл/кг массы тела/% ожоговой поверхности. Таким образом, пациент весом 60 кг с ожоговой поверхностью, составляющей 70 %, получает в первые сутки около 17 л раствора, причем половина объема вводится в течение первых 8 ч. При данной схеме возможно избыточное введение жидкости и развитие отеков, в том числе отека легких и мозга, однако наблюдается меньшая частота развития почечной недостаточности.
При изотонической схеме используют растворы, содержащие 150—160 мэкв/л натрия. Пациент с вышеуказанными параметрами в первые сутки получает 12—13 л раствора, и половина объема вводится в первые 8 ч. По сравнению с предыдущей, при данной схеме наблюдается менее выраженное прибавление в весе, что объясняется более интенсивным натрийурезом. Вместе с тем частота отечных осложнений также ниже.
Гипертоническая схема подразумевает введение растворов, содержащих 225—250 мэкв/л натрия в количестве 2—2,5 мл/кг/% ожоговой поверхности. При данном подходе повышается риск гипернатриемии и почечной недостаточности.
Согласно современным концепциям, коллоидные растворы начинают вводить через 24 ч, поскольку к этому времени обычно нормализуется капиллярная проницаемость. В этот период важное значение имеет поддержание концентрации белка плазмы крови, что обеспечивается за счет инфузии плазмы и альбумина.
Спустя 48 ч после ожога обычно применяют растворы, не содержащие натрий, поскольку в этот период наблюдается его накопление в организме пациента.
На всех этапах лечения ожогового шока чрезвычайно важное значение имеет тщательный мониторинг состояния гемодинамики, функции легких, почек и центральной нервной системы пациента и водно-электролитного баланса.
Выбор плазмозамещающего раствора
Основной задачей в лечении гиповолемического шока является быстрое восполнение ОЦК и улучшение тканевой оксигенации. При использовании в этих целях растворов коллоидов и кристаллоидов капиллярный кровоток улучшается в большей степени, чем при гемотрансфузии. Считается, что умеренная гемодилюция (снижение гематокритадо 30—35 %) хорошо переносится большинством пациентов и при восполненном OUK не приводит к снижению Т02.
Вопрос выбора раствора для восполнения ОЦК до сих пор остается спорным. Сторонники применения кристаллоидов считают, что первичную роль в патофизиологии гиповолемического шока играет дефицит внеклеточной жидкости и для улучшения выживаемости больных необходимо срочное его восполнение. При дефиците внеклеточной жидкости особое значение придается нарушению функции натрий-калиевого насоса. В этой связи на основании данных экспериментальных и клинических исследований многие авторы считают обязательным введение сбалансированного раствора хлорида натрия при лечении пациентов с гиповолемией. В современных рекомендациях Американского колледжа хирургов указывается, что лечение больных с травматическим геморрагическим шоком необходимо начинать с быстрой инфузии раствора Рингера-лактата в объеме до 2 л.
Если при этом не удается достичь стабилизации гемодинамики, дальнейшее восполнение дефицита ОЦК осуществляют с помощью эритроцитарной массы.
Сторонники применения коллоидов делают акцент на снижение ОЦК и транспорта кислорода в качестве основного патофизиологического фактора гиповолемического шока. В этой связи они считают первостепенным восполнение внутрисосудистого объема крови.
