Контроль за гемодинамическими показателями. Циркуляторный шок
Вопросы контроля за гемодинамическими параметрами при проведении инфузионной терапии являются весьма проблематичными. Измерение отдельных параметров, например ЦВД или ДЗЛА, не коррелирует с прямым определением ОЦК. Нередко на фоне гиповолемии наблюдается венозная и артериолярная вазоконстрикция, при этом могут наблюдаться высокие цифры ЦВД. Кроме того, на этот параметр влияет целый ряд других факторов: давление в грудной клетке, состояние сосудов малого круга кровообращения, функция трехстворчатого клапана, насосная функция левых и правых отделов сердца. Высокое ЦВД на фоне гиповолемии может наблюдаться при использовании неоправданно больших дыхательных объемов и PEEP во время ИВЛ, у пациентов с легочной гипертензией, а также при сердечной недостаточности. Кроме того, недостоверные результаты могут быть получены при неправильной позиции центрального венозного катетера, к примеру, при попадании его дистального конца в правый желудочек сердца.
Показатель ДЗЛА также не всегда отражает состояние ОЦК и преднагрузки левого желудочка. На этот показатель нельзя ориентироваться у больных со II-III степенью легочной гипертензии. Во избежание диагностических ошибок при значительных гемодинамических нарушениях во время восполнения ОЦК помимо вышеперечисленных параметров необходим комплексный мониторинг с измерением сердечного выброса, Т02, П02, концентрации лактата и показателей оксигенации смешанной венозной крови.
Если во время проведения пробы наблюдается снижение СВ, инфузию жидкости прекращают. При нормальном ответе на пробу значения СИ достигают 2,5—3,5 л/мин/м2 после возрастания ДЗЛК до 10—12 мм рт. ст. (кривая 1). У некоторых больных нормальная производительность сердца наблюдается при высоких давлениях наполнения, достигающих 18—20 мм рт. ст. (кривая 2). Встречаются случаи, когда нормальная производительность сердца наблюдается при относительно невысоких значениях показателей преднагрузки (кривая 3). У ряда пациентов при низких давлениях наполнения желудочков сердца инфузия небольших объемов приводит к резкому падению СИ, что свидетельствует о низких функциональных резервах миокарда и необходимости инотропной поддержки (кривая 4). В этих случаях возможно введение жидкости в медленном темпе под прикрытием симпатомиметиков.
Циркуляторный шок
Циркуляторный шок представляет собой клинический синдром общей недостаточности кровообращения с неадекватной тканевой оксигенацией (Т02), приводящей к снижению потребления кислорода (П02), анаэробному метаболизму и лактат-ацидозу. Weil M.H. и Henning подразделяют шок на 4 категории: гиповолемический, кардиогенный, дистрибутивный, обусловленный относительной гиповолемией, и обструктивный, обусловленный обструкцией магистральных сосудов.
Гиповолемический шок обусловлен снижением ОЦК. Его основными причинами являются кровотечение (травматический или геморрагический шок) и дегидратация (ожоговый шок или шок, обусловленный потерей жидкости и электролитов при диарее, рвоте или через фистулу).
Дистрибутивный шок (увеличение емкости сосудистой системы):
• анафилактический шок;
• септический шок;
• неврогенный шок (нарушение центральной регуляции сосудистого тонуса после церебральной или спинальной травмы).
