Сердечный выброс. Метод термодилюции с использованием катетера Свана-Ганса
Известно достаточно большое число методов определения сердечного выброса, однако немногие из них нашли свое применение у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Специфика этой категории пациентов требует применения методов, позволяющих определять СВ в режиме мониторного наблюдения. Прежде всего это подразумевает возможность многократного его измерения в течение коротких промежутков времени. До сих пор не предложен метод, сочетающий в себе достаточную достоверность получаемых результатов с минимальной инвазивностыо.
Несмотря на большое число известных методов определения сердечного выброса, каждый из них обладает целым рядом отрицательных характеристик, в ряде случаев ограничивающих возможности его использования у реанимационных больных.
Метод термодилюции с использованием катетера Свана-Ганса. Принцип определения сердечного выброса с помощью изотоничекого индикатора, температура которого отличается от температуры крови, был разработан W. Lochner (1953) и G. Fegler (1954). Широкое распространение метод получил после изобретения W. Swan и R. Ganz (1972) многопросветных катетеров с баллоном на конце и встроенным термистором.
В настоящее время существует большое число модификаций катетера Свана—Ганса. Катетер имеет три входа. Канал дистального входа заканчивается на конце катетера и предназначен для регистрации давления крови во время проведения катетера в легочную артерию и легочного капиллярного давления. Канал проксимального входа при установке катетера в позицию измерения СВ заканчивается на уровне правого предсердия. Он служит для введения индикатора, а в перерывах между измерениями СВ — для регистрации давления в правом предсердии или инфузий. Вход канала предназначен для раздувания баллона, расположенного на конце катетера, и снабжен краником, который при закрытии препятствует обратному току воздуха после его введения. Благодаря наличию воздушного баллона облегчается продвижение катетера по камерам сердца (катетер называют плавающим), а также снижается риск перфорации стенок сердца. Кроме того, при раздувании баллона после проведения катетера в одну из ветвей легочной артерии происходит ее «заклинивание», что позволяет измерить легочное капиллярное давление. Данный параметр называют давлением заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Катетер имеет встроенный термистор, конец которого находится в нескольких миллиметрах дистальнее баллона. Разъем термистора предназначен для соединения его с термодилюционным блоком прикроватного монитора или регистратора (термодилютора).
Катетер проводят в легочную артерию через специальную канюлю (интродьюсер), введенный в одну из центральных вен (внутреннюю яремную, подключичную или бедренную). В исключительных случаях используют плечевую вену или выполняют венесекцию одной из подкожных вен верхней конечности.
Перед введением дистальный и проксимальный просветы катетера заполняют промывочным раствором (5000 ЕД гепарина на 500 мл физраствора) и присоединяют к тензометрическим датчикам. Затем проверяют герметичность воздушного баллона. Для этого баллон помещают в стерильный сосуд с физраствором и в воздушный канал катетера вводят 1—2 мл воздуха. Поступление пузырьков воздуха из баллона свидетельствует о его негерметичности и требует замены катетера.
После введения дистального конца катетера в вену его положение определяют по форме кривой давления, отображаемой на экране прикроватного монитора или регистратора. Для облегчения прохождения катетера по току крови воздушный баллон раздувают 1—2 мл воздуха. По мере прохождения катетера по камерам сердца (правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия) форма кривой давления и его значения меняются.
После попадания катетера в ствол легочной артерии баллон сдувают. В данной позиции производят измерение сердечного выброса. Для этого в проксимальный просвет катетера вводят тест-раствор, а кривая тераморазведения отображается и/или обрабатывается с помощью термодилюционного блока или термодилютора. Для повышения точности определения сердечного выброса целесообразно пользоваться специальными системами, в которых предусмотрено измерение температуры тест-раствора в емкости, в которой он находится, или в месте соединения шприца с проксимальным входом катетера. Для этого используют дополнительный термодатчик.
Учитывая вариабельность антропометрических характеристик больных, получаемый объем сердечного выброса целесообразно соотносить с поверхностью тела обследуемого, ориентируясь на значения сердечного индекса (СИ).
Для регистрации ДЗЛА в воздушный просвет катетера вводят 1—2 мл воздуха и катетер проводят вперед до появления характерной кривой. После измерения ДЗЛА воздушный баллон сдувают, а катетер подтягивают до уровня ствола легочной артерии.
В настоящее время выпускаются модификации катетера Свана—Ганса с дополнительной функцией непрерывного определения насыщения кислородом смешанной венозной крови (Sv02), а также системы для вычисления фракции изгнания правого желудочка сердца и непрерывного определения сердечного выброса (ССО). Катетер для ССО снабжен дополнительной спиралью, которая располагается между термистором и воздушным баллоном. Принцип определения СВ основан на измерении энергии, необходимой для поддержания температуры спирали на 1 С выше температуры крови, измеряемой термистором катетера. Показатель этой энергии пропорционален объемной скорости кровотока, т. е. сердечному выбросу. Первоначально определяют базовое значение СВ с помощью инъекции индикатора, а в дальнейшем его значение вычисляется на основе вышеуказанного принципа.
