Транспорт кислорода при централизации кровообращения. Метаболический ацидоз во время операции
При данном нарушении отмечаются резкое снижение СИ с одновременным уменьшением Д02 и П02, нормальные значения У02 и Pv02, значительное увеличение лактата. Указанная ситуация может быть обусловлена гипотермией, использованием препаратов, снижающих метаболизм, а также синдромом низкого сердечного выброса вследствие сердечной недостаточности или снижения объема циркулирующей крови. В данном случае решение о необходимости терапии кислородного дисбаланса и гемодинамики может быть принято только после согревания больного и отмены или окончания действия вышеуказанных препаратов. При этом наблюдаются два ответа организма на действие клинициста: в первом все показатели гемодинамики и метаболизма, включая КОР крови, нормализуются, во втором степень нарушения указанных показателей еще более углубляется, что позволяет выявить причину централизации кровообращения и необходимость лечения данного состояния.
В такой ситуации динамическое одновременное наблюдение за изменением pv02 и лактата достаточно для оценки состояния кислородного баланса и эффективности проводимой терапии. Однако более полную картину дает параллельное исследование концентрации Нb, КОР крови и электролитного баланса. Нарушение КОР крови при этом в первые часы характеризуется наличием метаболического ацидоза, в дальнейшем — гипокалиемического метаболического алкалоза.
Влияние дыхательной недостаточности на кислородный баланс обусловлено главным образом снижением содержания кислорода (Са02)и парциального напряжения кислорода (ра02) в артериальной крови. Определенную роль при этом играет и низкое насыщение кислородом смешанной венозной крови (svO > 50 %), затрудняющее адекватное присоединение кислорода к гемоглобину за нормальный цикл его прохождения в легочных капиллярах.
Высокую диагностическую значимость имеет определение концентрации общего гемоглобина, что позволяет оценить его «вклад» в возникновение гипоксии.
Как можно видеть, в условиях нормального гемоглобина даже значительная артериальная гипоксемия (рaО2 > 55 мм от. ст.. saO2 > 75 %) сопровождалась лишь умеренной тканевой гипоксией (лактат 1.6 ммоль/л). При этом в крови отмечался умеренный метаболический ацидоз. Тогда как на фоне сниженного гемоглобина, при аналогичных кислородных показателях артериальной крови, степень тканевой гипоксии значительно увеличивалась (лактат 4.5 ммоль/л). что характеризовало и нарушение КОР крови — выраженный метаболический ацидоз с умеренной компенсацией респираторным алкалозом.
Особое внимание хотелось бы обратить на изменение метаболизма во время и после крупных хирургических вмешательств, поскольку любое из них непосредственно влияет на нарушение кислородного, кислотно-основного и водно-электролитного гомеостаза.
Метаболический ацидоз во время операции
Метаболический ацидоз часто обусловлен гемодилюцией, избыточным переливанием растворов, содержащих хлор. Снижение рН в такой ситуации обычно находится в пределах 7,32—7,34, BE крови до —6,0 ммоль/л, концентрация лактата не превышает 1,5 ммоль/л. Данный метаболический ацидоз не нуждается в коррекции, поскольку достаточно быстро нейтрализуется буферными системами организма. Более того, переливание в такой ситуации растворов бикарбоната натрия может приводить к нежелательным нарушениям КОР крови и водно-электролитного баланса.
В то же время гипоксический метаболический ацидоз, развивающийся на фоне дефицита кислорода, весьма опасен в связи со значительными нарушениями метаболизма.
При наличии указанного осложнения необходимо знать, что введение только растворов бикарбоната натрия не коррегирует гипоксический ацидоз, поскольку лактат не метаболизируется. Для адекватного лечения в арсенал терапии должны быть включены препараты, способствующие улучшению снабжения тканей кровью и кислородом или (если это возможно) проведение больным сеансов баротерапии. Только коррекция кислородного дисбаланса позволит адекватно лечить нарушения КОР крови и водно-электролитного баланса.