Лактат как показатель. Нарушения транспорта кислорода
Лактат является ценным показателем:
• раннего признака неадекватного снабжения тканей кислородом;
• метода мониторинга и оценки проводимой терапии;
• диагностики степени гипоксии;
• прогностического показателя исхода лечения.
Динамическое исследование лактата весьма актуально у больных в критическом состоянии: если на фоне интенсивной терапии отмечается снижение лактата менее 3.5 ммоль/л. то выживают 90% больных; до 5.5 ммоль/л — 63 %: до 7.5 ммоль/л — 43 %. но в случае, когда, несмотря на терапию, лактат остается более 9.0 ммоль/л — выживают лишь 7 % больных.
При невозможности определения лактата используют показатель остаточных (резидуальных) анионов, который весьма просто рассчитывается непосредственно у постели больного:
R [ммоль/л] = (Na+ + К+) - (НС03 + Сl).
Корреляционная связь между лактатом и R следующая:
• в условиях дефицита кислорода r = 0.92: р>0.05:
• при диабете r = 0.18: р>0.05:
• при почечной недостаточности r = 0,30; р>0,05.
Иными словами, если у больного нет диабета или выраженной почечной недостаточности, то увеличение остаточных анионов будет свидетельствовать о дефиците кислорода в организме. Кроме того, одновременное определение КОР крови и остаточных анионов позволяет достаточно легко определить, вызваны ли нарушения КОР наличием гипоксии.
Состояние кислородного баланса и метаболизма обычно оценивают по таким показателям, как сердечный индекс (СИ), Доставка кислорода (Д02), потребление кислорода (П02), утилизация кислорода (У02), р02 смешанной венозной крови и лактат. Наблюдаемые при этом нарушения кислородного гомеостаза можно разделить на 4 основные группы.
Повышенная потребность в 02 при нормальном его транспорте. При данной ситуации отмечаются нормальные значения СИ и Д02 на фоне увеличенных П02 и У02, умеренное снижение pv02 и небольшое увеличение лактата. Это состояние в основном наблюдается при гипертермии, а также в раннем послеоперационном периоде при согревании больного и переводе его на самостоятельное дыхание. Обычно при этом не требуется какой-либо специальной терапии, поскольку организм компенсирует дефицит кислорода, увеличивая скорость его утилизации, что приводит к нормализации кислородного баланса.
Из многих лабораторных показателей наиболее четко о наличии или отсутствии гипоксии в этом случае свидетельствует одновременное динамическое наблюдение за изменением pv02 и лактата. Наиболее частым нарушением КОР крови является метаболический ацидоз, который достаточно быстро компенсируется организмом.
Снижение транспорта 02 на фоне отсутствия или неэффективной его компенсации. Указанное нарушение сопровождается резким снижением СИ, уменьшением Д02 на фоне увеличения П02 и, несмотря на повышение У02, выраженным снижением pv02 и увеличением лактата. Данное состояние характерно для больных с синдромом низкого сердечного выброса, обусловленного сердечной недостаточностью или гиповолемией (более 30 %). Метаболическим контролем степени гипоксии и эффективности проводимой терапии служит одновременное динамическое наблюдение за pv02 и лактатом. Нарушение КОР крови на начальном этапе наблюдения — метаболический ацидоз, затем смешанное нарушение — метаболический и респираторный алкалоз.
Снижение транспорта 02 с компенсацией за счет увеличения его экстракции тканями. В данной ситуации наблюдается умеренное снижение СИ и Д02 нормальное значение П02, выраженное увеличение У02, нормальные показатели pv02 и лактата. Такое состояние обычно наблюдается в первые часы после оперяпии по окончании действия анестетиков или в условиях умеренной (до 30 %1 гиповолемии. При нормальных параметрах гемодинамики каких-либо действий, направленных на коррекцию кислородного дефицита, не требуется, поскольку за счет сдвига КДО вправо (ослабление связи Нb с 02) ткани получают адекватное их потребностям количество кислорода. Лабораторные критерии оценки кислородного баланса аналогичны указанным выше — одновременное динамическое наблюдение за pv02 и лактатом. Наиболее часто при этом наблюдается метаболический ацидоз, который достаточно быстро коррегируется, однако если больной находится на ИВЛ, то часто используемый режим гипервентиляции может способствовать развитию респираторного алкалоза, влияющего на изменение электролитного баланса.
