Глубокая форма варикозной болезни. Лечение варикозной болезни
Глубокая форма проявляется противоположной последовательностью развития клинических признаков. Ортостатическая круралгия, цианоз, отек в области лодыжек возникают в самом начале заболевания, а варикозное расширение притоков большой подкожной вены на голени и дилатация магистрального ее ствола — в отдаленный период. Заболевание как бы начинается со стадий суб- и декомпенсации. Трофические расстройства иногда могут наблюдаться еще до появления варикозного расширения подкожной венозной сети. Положительные'результаты первой фазы пробы Броди — Троянова — Тренделенбурга наблюдаются только при дилатации магистрального ствола большой подкожной вены.
Процесс дилатации ее идет снизу вверх за счет сброса венозной крови из глубоких вен голени через Недостаточные коммуникантные вены, на что указывает положительная вторая фаза этой пробы уже в ранних стадиях развития заболевания. Маршевая проба Дельбе — Пертеса положительная. Вертикальная функциональная флебография указывает на сглаженность контуров клапанных синусов в бедренной, подколенной и берцовых венах, наличие рефлюкса контрастного вещества по указанным венам (феномен продольной флотации). При ретроградной бедренной флебографии обнаруживается недостаточность створок клапанов в бедренной, подколенной и даже в берцовых венах. При функциональной флебометрии уже в начальных стадиях клинического течения заболевания выявляются значительные гемодинамические расстройства. Переход больного из горизонтального в вертикальное положение приводит к значительному повышению венозного давления в короткий промежуток времени, который еще больше сокращается по мере развития декомпенсации венозного кровообращения.
Смешанная форма характеризуется не только одновременным появлением признаков венозного застоя и расширением поверхностных вен, но н параллельным их развитием при дальнейшем прогрессировании заболевания. Как и глубокая форма, смешанная начинается со стадий суб- или декомпенсации. Процесс дилатации вен носит тотальный характер, относительная клапанная недостаточность возникает одновременно подкожных, глубоких и коммупикантных венах. На это указывает проба Броди— Троянова — Треплеленбурга. обе фазы которой в начале заболевания положительны. При флебографии выявляется неполноценность клапанов глубоких, поверхностных н коммупикантных вен, Смешанная форма варикозного расширения вен нижних конечностей носит быстро прогрессирующий характер и в довольно короткие сроки приводит к тяжелым расстройствам венозного кровообращения.
Для лечения варикозного расширения вен используются инъекционно-склерозирующие и оперативные методы. Первые рассчитаны на облитерацию подкожных вен за счет химического повреждения интимы сосуда при введении в его просвет раздражающих веществ (варикоцид, склеран и др.). В нашей стране этот метод не получил большого распространения, так как после его применения отмечаются частые рецидивы, не исключаются также тяжелые осложнения (эмболия легочной артерии и др.). Кроме того, склерозирующие вещества могут попасть в систему глубоких вен, повредить створки клапанов и в итоге привести к развитию хронической венозной недостаточности.
Хирургическое лечение, направленное на коррекцию расстройств венозного кровообращения, зависит от формы, стадии и фазы заболевания. Применяются различные сочетания вмешательств на поверхностных, перфорантных и глубоких венах. При поверхностных формах варикозного расширения вен нижних конечностей ликвидация дилатированных подкожных вен продолжает оставаться основным методом лечения. Используются различные модификации и варианты лигирования, пересечения н иссечения подкожных вен.
Большого внимания заслуживает метод эндо-васкулярной электрокоагуляции вен, особенно биактивным биполярным электродом. Эта методика весьма эффективна, наносит минимальную Травму и позволяет добиться лучшего косметического эффекта. Однако существуют такие формы заболевания, когда указанные методы не могут быть применены. Так, мешковидное, аневризматическое расширение вен с резкой извитостью и обширными клубкообразиымп конгломератами вынуждает применять косметически невыгодный открытый способ их иссечения по Маделунгу.
Рецидивы заболевания часты даже после радикальной экстирпации патологически измененных поверхностных вен. Согласно данным различных авторов, они составляют от 10 до 75%. В связи с этим вмешательства на поверхностных венах бедра и голени часто необходимо сочетать с комплексом других вмешательств на голени: операцией Линтона— субфасциальным пересеченном перфорантных вен голени, включая надлодыжечные вены, или пересечением недостаточных заднеберцовых вен. Применяется так-, же надфасциальная перевязка перфораторов Кокетта. в истоках которых возникает максимально выраженная флебогипертензия. Существенным дополнением к этим операциям является создание дуплнкатуры собственной фасции голени (фасциопликация по Аскару). Некоторые хирурги для коррекции расстройств гемодинаки в глубоких венах применяют резекцию недостаточной бедренной или подколенной вены. Эта операция направлена па разделение гравитационного столба венозной крови и в определенных случаях сочетается с имплантацией поверхностной бедрен ной вены в глубокую вену бедра, имеющую нормальный, клапанный аппарат. Осуществляются попытки создания вентильных механизмов и пересадки аутовенозного сегмента с нормально функционирующим клапанным аппаратом.
