Анатомия и физиология вен. Исследование вен и лимфатических сосудов
Нижняя полая вена собирает кровь из нижних конечностей, органов и стенок таза, дистальных отделов туловища. Истоки венозной системы заложены в сети виутриорганиого кровообращения, на уровне микроциркуляции. Венулы, сливаясь друг с другом, образуют внутриорганную венозную сеть. Она покидает орган в виде довольно крупных стволов и формирует макроциркуляторную часть венозного русла, которая подразделяется на два отдела — глубокий и поверхностный. В функциональном отношении они едины, поскольку связаны между собой коммуникантными венами. В области стопы последние многочисленны и не имеют клапанов, поэтому повышение давления в глубоких венах этого сегмента конечностей быстро компенсируется за счет усиленного дренажа по поверхностным венам и наоборот. В области голени число коммуникантных вен также значительно. Клапанный аппарат их слабо развит. Эти вены в косом направлении перфорируют довольно плотную собственную фасцию голени и на значительном протяжении располагаются в ее толще. Кровь по ним направляется из поверхностных вен в глубокие, что связано не столько с функцией их клапанного аппарата, сколько с перекрытием их ннтрамуральной части фасцией при се натяжении во время сокращения икроножных мышц. В области голени имеется еще один тип перфорантных вен — надлодыжечиые вены (перфораторы Ко-кетта). Они прободают истонченную в нижней трети собственную фасцию голени и впадают в берцовые вены. Надлодыжечиые вены имеют хорошо развитый клапанный аппарат, препятствующий распространению повышенного давления со стороны глубоких вен голени при мышечных сокращениях. В области бедра коммуникантных вен мало.
Венозное кровообращение находится в прямой зависимости от колебания венозного давления, которое определяется взаимодействием гемодинамического и гидростатического компонентов. Гемодинамическое давление в венах возникает под влиянием различных факторов: капиллярного давления, венозного тонуса, передаточной пульсации артерий, присасывающего действия сердца и грудной клетки, мышечного сокращения и т. д. Направление его центростремительно, а величина обусловливается, с одной стороны, степенью выраженности указанных факторов, с другой—высотой и направлением гидростатического компонента. Величина гидростатического давления зависит от высоты и диаметра гравитационного столба крови, а направление—от положения тела человека по отношению к земной поверхности. Максимальной высоты гидростатическое давление достигает в вертикальном положении. Основным фактором, препятствующим распространению гидростатического давления в дистальном направлении, является деятельность венозных клапанов. Вены нижних конечностей имеют развитый клапанный аппарат. Нижняя полая вена клапанов не имеет. При возникновении ретроградного движения крови створки клапанов смыкаются. Благодаря этому гидростатическое давление перераспределяется между закрытыми створками клапана и венозной стенкой, в результате чего происходит растяжение последней. Над клапаном вена расширяется, образуя колбообразное вздутие (sinus valvularis). В вертикальном положении человека с расслабленной мускулатурой создастся наиболее невыгодное функциональное состояние для венозной системы нижних конечностей. Во время ходьбы венозный отток из нижних конечностей усиливается в результате сочетанного действия скелетной мускулатуры и клапанного аппарата. Особенно большая сила развивается при сокращении икроножных мышц, которые являются своеобразным «мотором» венозного кровообращения в нижних конечностях.
Заболевания вен нижних конечностей проявляются симптомами венозного застоя (круралгия, цианоз, отек) и его последствиями (расширение подкожных вен, склероз, бурая пигментация или экзематизации кожи и трофические язвы нижней трети голени). Указанные клинические признаки синдрома избыточного кровенаполнения встречаются в различных сочетаниях и развиваются в определенной последовательности в зависимости от формы и стадии заболевания. Развитие их обусловлено постоянным или чередующимся повышением венозного давления (флебогипертензией) в том или ином отделе системы нижней полой вены, что приводит к расстройству кровообращения на уровне как макро-, так и микроциркуляции. Причины расстройств венозного кровообращения многообразны, однако среди них можно выделить два основных типа: недостаточность клапанного аппарата (флебогипертензия статического происхождения) и непроходимость венозной магистрали (флебогипертензия динамического происхождения). Первая возникает только при вертикальном положении больного н связана с действием гравитационного столба венозной крови. Вторая проявляется относительно независимо от положения тела человека вследствие затрудненна венозного оттока крови ниже препятствия. Среди многочисленных классификаций заболеваний вен нижних конечностей наиболее удачной является классификация Г. Г. Сычева (1972).
Исследование вен и лимфатических сосудов
Клинические признаки заболевания вен ярче всего проявляются в вертикальном положении. Среди многочисленных тестов объективного исследования наиболее часто применяются клинические пробы функциональной оценки подкожной венозной сети, коммуникантных и глубоких вен: проба Броди — Троянова — Тренделенбурга и маршевая проба Дельбе — Пертеса.
Проба Броди — Троянова — Тренделенбурга. Первая фаза: больной принимает горизонтальное положение с приподнятой исследуемой конечностью. После опорожнения поверхностных вен в этом же положении на уровне средней |рстн бедра накладывают жгут, сдавливающий поверхностные вены. Больной переходит в вертикальное положение. Поскольку жгут препятствует ретроградному току крови о большой подкожной вене, вены ниже его остаются спавшимися. Жгут снимают. Если при этом происходит быстрое заполнение вен сверху вниз, то первая фаза пробы считается положительной (недостаточность клапанного аппарата исследуемых подкожных вен). Вторая фаза: после опорожнения поверхностных вен и наложения жгута в верхней трети бедра больной принимает вертикальное положение. Жгут не снимают: Заполнение исследуемых вен кровью через 15—20 с указывает на недостаточность коммуникантных вен. Если сроки наполнения вен: превышают указанное время, то функция их нормальна.
Маршевая проба Дельбе—Пертеса. В вертикальном положении больного при наполненных кровью варикозно-расшнренных венах накладывают жгут в средней трети бедра. Если ходьба в течение 30 с вызывает опорожнение их, то глубокие вены проходимы (проба положительная), если они не снились последние непроходимы (проба отрицательная).
Функциональные пробы позволяют лишь в известной степени дифференцировать виды, формы и стадии заболеваний вен нижних конечностей. Для выбора метода хирургического лечения решающее значение имеют специальные флебологичсскис методы исследования. Наиболее информативна вертикальная трехфазная функциональная флебография, которую выполняют при вертикальном положении больного в трех позициях: I позиция — мускулатура конечности расслаблена, регистрируется распространение контрастного вещества в венозной системе после его введения через поверхностную венозную дугу стопы; II позиция — мускулатура конечности максимально напряжена, определяется перемещение контрастного вещества из глубоких вен голени на бедро, по коммуиикантным венам в поверхностные и в вены стопы; III позиция — мускулатура конечности расслабляется на высоте максимального натуживания больного (проба Вальсальвы), выявляется перемещение контрастного вещества сверху вниз (рефлюкс). Методика позволяет установить анатомические изменения в венах, характер и степень сброса венозной крови из проксимальных в дистальные отделы конечности. Ретроградную бедренную флебографию проводят в наклонном или вертикальном положении больного после введения контрастного вещества в общую бедренную вену против тока крови на высоте пробы Вальсальвы. Указанная методика позволяет установить функциональную способность створок клапанов и другие анатомические изменения в венах бедра.
Илеокаваграфию проводят в горизонтальном или наклонном положении больного при серийной рентгенографии таза после введения контрастного вещества по ходу тока крови через бедренную вену. Исследование тут же повторяют с противоположном стороны. Эта методика позволяет установить анатомические изменения в илеокавальном сегменте и пути перетока по коллатералям при его непроходимости. Флебоманометрия существенно дополняет информацию о функциональном достоянии венозной системы, полученную при флебографии. Наибольшую ценность представляют клинические, флебографические и манометрические параллели» позволяющие не только определять характер флебогемодинамических расстройств, но и дифференцировать стадии декомпенсации венозного кровообращения. Однократное измерение венозного давлении недостаточно для оцецкн функционального состояния венозной системы, поэтому в практику все шире внедряется функциональная флебоманометрия.
В диагностике заболеваний вен нижних конечностей могут иметь значение также: изотопные исследования скорости венозного кровотока (радиофлебоциркулография), контрастное исследование лимфатических сосудов и узлов (лимфангиоаденография), лимфангиоаденофлебография нижних конечностей и таза, реографня, капилляроскопия, термометрия, термография, артерио- и аортография, изотопное исследование капиллярно-тканевого кровотока (капиллярно-тканевая радиоциркулография), определение тканевой гидрофильности пробой Мак-Клюра — Олдрича и др.
