При эмпирической необходимости операции по поводу повреждения груди у нестабильного пациента с травмой хирург выбирает доступ в предполагаемом направлении, руководствуясь собственным опытом. Для брюшной полости эффективным разрезом при травме является срединная лапаротомия. Однако при грудной травме доступно много разрезов. Они включают переднебоковую торакотомию, чрезгрудинную переднебоковую торакотомию, заднебоковую торакотомию, разрез «в виде книги» (переднебоковая торакотомия, частичная верхняя стернотомия с продлением выше ключиц) и срединную стернотомию.
Левая переднебоковая торакотомия — эффективный разрез для реанимации в состоянии острого повреждения или остановки сердца. Этот разрез дает экспозицию для открытия перикарда, открытого массажа сердца, перекрытия нисходящей грудной аорты и лечения многих повреждений сердца и левого легкого. Ошибки, связанные с выполнением левой переднебоковой торакотомии, включают проведение разреза, слишком маленького первоначально, несоответствие межреберным промежуткам, повреждение аорты, межреберных артерий или пищевода во время пережатия аорты и повреждение диафрагмального нерва при открытии перикарда.
Повреждение правых отделов сердца часто требует трансстернального продолжения разреза для полной визуализации и восстановления. Сам по себе правый переднебоковой разрез обеспечивает ограниченный доступ к сердцу и используется в первую очередь при предполагаемых повреждениях правого легкого и грудной стенки. Непарная венозная система находится на задней грудной стенке. Там могут быть повреждения, которые трудно визуализировать через передние разрезы, сопровождающиеся летальностью, сопоставимой с таковой при повреждениях полой вены. Их можно связать с венозным кровотечением сзади.
В то время, как многие обычно вводят справа плевральную дренажную трубку во время выполнения экстренной торакотомии, более простой способ оценить наличие гемоторакса/пневмоторакса состоит в том, чтобы провести руку в правую плевральную полость кпереди от перикарда. Эти разрезы часто должны делаться быстро. При завершении процедуры должны быть осмотрены и перевязаны внутренние грудные и межреберные артерии, чтобы предотвратить отсроченное кровотечение. К сожалению, из-за быстроты выделения и закрытия, отсроченное кровотечение бывает нередко, поскольку эти сосуды во время операции часто спазмированы.
Левая заднебоковая торакотомия обеспечивает превосходную экспозицию заднего средостения, левого легкого, ворот и нисходящей грудной аорты. Этот разрез обеспечивает доступ к сердцу для массажа, лечения боковых и задних повреждений органа, а также хорошую экспозицию проксимальной части левой подключичной артерии с некоторым доступом к проксимальному отделу левой общей сонной артерии. К сожалению, с передними повреждениями сердца и повреждениями, которые идут вправо, справиться при этом сложнее.
Правая заднебоковая торакотомия обеспечивает хорошую экспозицию для лечения повреждений легкого, трахеи и среднего отдела пищевода. Хотя этот разрез обеспечивает некоторую экспозицию сердца для лечения повреждений правого предсердия и некоторых повреждений левого предсердия, экспозиция недостаточна для повреждений сердца. Этот разрез также дает доступ к верхней и нижней полой вене и непарной вене. Однако в основном он используется при легочных, пищеводных или трахеальных повреждениях. Межреберный промежуток выбирается в центре соответствующей области.
Разрез в виде «книги» или «люка» используется редко, но может рассматриваться для обнажения повреждений в области левой стороны грудной апертуры. Преимущество заключается в обнажении длинного сегмента левой общей сонной артерии и левой подключичной артерии. Переднебоковой торакотомный компонент этого разреза может быть сделан выше или ниже молочной железы, и нужно обратить внимание на внутреннюю грудную артерию. Для выполнения остеотомии грудины может использоваться скальпель Лебшке или грудинная пила.
Чтобы облегчить выделение, может быть рассечена грудино-ключично-сосцевидная мышца, но следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения диафрагмального нерва, который расположен на передней границе передней лестничной мышцы. Трудности с «книжным» разрезом включают растяжение плечевого сплетения и верхних задних реберных соединений, что может привести к отдаленным неврологическим и болевым синдромам в верхних отделах спины, которые могут весьма сказываться на активности. Эта боль симулирует каузалгию и может потребовать значительной реабилитации или более поздней симпатэктомии для контроля.
Таким образом, этот разрез используется только при необходимости контроля и восстановления. Современный подход к лечению повреждений левой подключичной артерии состоит в том, чтобы получить проксимальный контроль через переднебоковую торакотомию в левом третьем межреберном промежутке, сочетающуюся с отдельным ключичным разрезом для радикального восстановления. Стандартная срединная стернотомия хотя и является самым популярным плановым разрезом для доступа к сердцу, имеет ограниченное применение при травме. Она обеспечивает превосходную экспозицию при изолированных повреждениях передних отделов сердца и крупных сосудов, но не дает доступа к пищеводу и задним отделам груди. Кроме того, через этот доступ очень трудно зажать нисходящую грудную аорту. Поэтому он рекомендуется, прежде всего, при ожидаемых изолированных повреждениях передних отделов сердца, когда нет потребности в ликвидации повреждений других органных систем.
Срединная стернотомия также целесообразна при повреждении структур переднего средостения, таких как восходящая аорта, безымянная артерия и левая общая сонная артерия. Лучшую экспозицию можно получить с помощью продления разреза в надключичную область или на шею.
Подгрудинная перикардиотомия — брюшной доступ к подозреваемой ране сердца, который обеспечивает неидеальную экспозицию. С увеличением использования прицельного ультразвукового исследования живота при травме (FAST) для исключения тампонады, эта процедура редко имеет показания. Намного более полезна перикардиотомия во время лапаротомии в операционной. Она может помочь при необъяснимой гипотензии вследствие невыявленной тампонады.
Самое частое операционное положение пациента с повреждением груди — лежа на спине с разведенными обеими руками. Пациент обрабатывается от подбородка до коленей или лодыжек. Таким образом, расположение и операционная подготовка допускают выполнение сосудистого доступа во многих местах, а также позволяют забрать трансплантат для восстановления повреждений малых сосудов. Для заднебоковой торакотомии пациент размещается в положении лежа на боку с доступной соответствующей стороной. Бедра часто несколько повернуты назад, чтобы позволить доступ к брюшной полости при необходимости в случае внезапного ухудшения и подозрения на внутрибрюшное повреждение.
К сожалению, это положение вполоборота часто не оптимально при любом повреждении, и может быть лучше решать опасные для жизни проблемы через передний разрез, можно временно закрыть его принятым в рамках тактики контроля повреждений способом, затем повернуть и повторно обработать пациента. При укладке в положении лежа на боку, не следует устанавливать центральный венозный катетер на нижней стороне, поскольку возможный вследствие введения катетера пневмоторакс интраоперационно может привести к коллапсу противоположного легкого, невозможности вентилировать пациента и летальному исходу на операционном столе.
