Лечение аритмий (тахиаритмий): препараты (показания, механизм дейсвия, побочные эффекты, дозировка).
Было предложено несколько классификаций антиаритмических препаратов. Наиболее часто используют классификацию, предложенную Vaughn-Williams (см. табл. 184-1). В основе этой классификации лежит способность антиаритмических препаратов изменять 1) поляризующие ионные токи в клетках миокарда, прежде всего ионов натрия или кальция; 2) продолжительность потенциала действия и 3) автоматизм кардиомиоцитов (фаза 4 деполяризации). Считают, что подобные изменения, наблюдаемые в изолированных клетках миокарда под воздействием фармакологических препаратов, в некоторой степени отражают их антиаритмические эффекты в условиях in vivo. Таким образом, угнетение возбуждающих ионных токов под влиянием антиаритмических препаратов типов I и IV является результатом замедления проводимости. При введении этих препаратов нарушение ритма купируется в результате блокирования проведения импульсов в зонах с пограничной возбудимостью, где собственная проводимость тканей уже понижена. Антиаритмические препараты типа III оказывают свое действие, повышая рефрактерность за счет увеличения продолжительности потенциала действия. Недостатком данной классификации, однако является то, что она не учитывает возможного несоответствия электрофизиологических эффектов препаратов в условиях in vivo и при их влиянии на изолированную клетку. Показания к применению и свойства используемых в настоящее время антиаритмиков суммированы в табл. 184-2 и 184-3.184-3.
Тип I Препараты, уменьшающие максимальную скорость деполяризации фазы 0 вследствие блокады тока ионов натрия в ткани с последующим быстрым появлением потенциала действия
А. Препараты, уменьшающие максимальную скорость деполяризации фазы 0 при любом сердечном ритме и увеличивающие длительность потенциала действия: хинидин, новокаинамид, дизопирамид
Б. Незначительное влияние на максимальную скорость деполяризации фазы 0 здоровых тканей при медленном ритме; а также на максимальную скорость деполяризации фазы 0 частично деполяризованных клеток с быстрым появлением потенциалов действия Эффект более выражен при быстром ритме сердечных сокращений Не изменяют или уменьшают длительность потенциала действия: медокаин, фенитоин (Phenytoin), токаинид (Tocainide), мексилетин (Mexiletine)
В. Препараты, уменьшающие максимальную скорость деполяризации фазы 0 при нормальном сердечном ритме в здоровых тканях и оказывающие минимальное влияние на продолжительность потенциала действия: энкаинид (Encainide), лоркаинид (Lorcainide), флекаинид (Flecainide)
Тип II Симпатолитические препараты: анаприлин и другие адреноблокаторы; автоматизм, рефрактерность предсердно-желудочкового узла и скорость проведения
Тип III Препараты, увеличивающие длительность потенциала действия в тканях с быстрыми потенциалами действия: орнид, амиодарон
Тип IV Блокаторы кальциевых (медленных) каналов - уменьшают скорость проведения и увеличивают рефрактерность в тканях с медленными потенциалами действия: верапамил, дилтиазем (Diltiazem)
Не оказывают влияния; у больных с дисфункцией синусно-предсердного узла может развиться блок на выходе или прекращение активности узла
Противоречивые данные
Увеличивают эф фективный рефрактерный период; уменьшают скорость проведения возбуждения
Не оказывают влияния
Не оказывают влияния или уменьшают эффективный рефрактерный период
Предсердная тахикардия; желудочковая тахикардия; блокада предсердно-желудочкового узла; ускоренный узловой ритм; преждевременная деполяризация предсердий и желудочков; фибрилляция желудочков; фибрилляция желудочков во время фибрилляции предсердий или их трепетания при наличии предшествующего возбуждения, провоцирующего фибрилляцию желудочков
Замедление ритма сокращения желудочков во время фибрилляции предсердий, трепетания предсердий и других предсердных тахикардиях, не сопровождающихся предшествующим возбуждением; наджелудочковая тахикардия, развивающаяся по механизму циркуляции возбуждения на уровне предсердно-желудочкового узла, а также с вовлечением обходных проводящих путей
Анаприлин и другие адреноблокаторы
Уменьшают скорость генерации импульсов; увеличивают скорость восстановления синусно-предсердного узла
Замедление ритма сокращения желудочков во время фибрилляции предсердий, трепетания предсердий и других предсердных тахикардиях, не сопровождающихся предшествующим возбуждением; наджелудочковая тахикардия, развивающаяся по механизму циркуляции возбуждения на уровне предсердно-желудочкового узла, с участием обходных проводящих путей; аритмии, спровоцированные физической нагрузкой; нарушения ритма, вызванные гипертиреозом; полиморфная желудочковая тахикардия в сочетании с синдромом врожденного увеличения интервала Q-T.
S' '
Верапамил
Уменьшает скорость генерации импульсов; у больных с поражением синусно-предсердного узла развивается блок на выходе
Не оказывает влияния
" "
" "
При внутривенном введении может косвенно привести к снижению эффективного рефрактерного периода
Прекращение активности синусового узла у лиц с дисфункцией этого узла; атриовентрикулярная блокада у больных с нарушением функции предсердно-желудочкового узла; усугубление застойной сердечной недостаточности (состояние может ухудшаться при приеме адреноблокаторов); повышение уровней дигоксина; гипотензия после внутривенного введения препарата; внутривенное введение препарата во время трепетания или мерцания предсердий при наличии преждевременного возбуждения может вызвать ускорение желудочкового ритма, фиб-
рилляцию желудочков или гемодинамический коллапс; внутривенное введение препарата пациентам с желудочковой тахикардией может вызвать гемодинамический коллапс
То же, что и для дигоксина
Хинидин
Не оказывает влияния; может угнетать синусно-предсердный узел у больных с нарушением его функции
Увеличивает эффективный рефрактерный период; уменьшает скорость проведения возбуждения
Уменьшает или не изменяет эффективный рефрактерный период; не оказывает влияния на скорость проведения возбуждения
Уменьшает автоматизм; снижает скорость проведения возбуждения; увеличивает эффективный рефрактерный период
Увеличивает эффективный рефрактерный период
Анорексия, тошнота, рвота, диарея; шум в ушах, нарушение сознания, нарушения слуха и зрения; тромбоцитопения, гемолитическая анемия; сыпь; взаимодействие с другими препаратами: повышение уровней дигоксина; фенитоин и фенобарбитал снижают уровни хинидина; увеличение интервала Q-Т в сочетании с полиморфной желудочковой тахикардией ("смещение точек"); трансформация нестойкой желудочковой тахикардии в стойкую; ускорение желудочкового ответа при трепетании и мерцании предсердий
Предсердная и желудочковая экстрасистолия; предсердные и желудочковые тахиаритмии; наджелудочковая тахикардия всех типов; замедление ритма сокращения желудочков у лиц с предшествующим возбуждением и мерцанием или трепетанием предсердий
Новокаинамид
Не оказывает влияния
Увеличивает эффективный рефрактерный период; уменьшает скорость проведения возбуждения
Уменьшает или не изменяет эффективный рефрактерный период; уменьшает или не оказывает влияния на скорость проведения возбуждения
Уменьшает автоматизм; снижает или не влияет на скорость проведения возбуждения; увеличивает эффективный рефрактерный период
Увеличивает эффективный рефрактерный период
Те же, что и для хинидина
Анорексия, тошнота, нарушение сознания, галлюцинации; агранулоцитоз; синдром, имитирующий системную красную волчанку; увеличение интервала Q-Те сочетании с полиморфной желудочковой тахикардией ("смещение точек"); заметное повышение первичного метаболита может с высокой степенью вероятности вызвать развитие полиморфной желудочковой тахикардии; трансформация нестойкой желудочковой тахикардии в стойкую; ускорение желудочкового ответа при трепетании и мерцании предсердий
Дизопирамид
То же
То же
Уменьшает или не изменяет эффективный рефрактерный период; не оказывает влияния на скорость проведения возбуждения
Уменьшает автоматизм; увеличивает эффективный рефрактерный период; замедляет скорость проведения возбуждения
Увеличивает эффективный рефрактерный период
Те же, что и для хинидина
Антихолинергические эффекты, включая сухость во рту, искаженное зрение, задержка или неполное мочеиспускание, запоры, глаукома с узким углом; застойная сердечная недостаточность, в особенности у лиц с нарушением функции желудочков; увеличение интервала Q-Т в
Лидокаин
То же
Не изменяет эффективного рефрактерного периода
Не изменяет или уменьшает эффективный рефрактерный период
Не влияет или уменьшает эффективный рефрактерный период
Не влияет, уменьшает или увеличивает эффективный рефрактерный период
Головокружение, парестезии, нарушение сознания, делирий, судороги, кома; у лиц с нарушением деятельности синусно-предсердного узла может наблюдаться угнетение его функции; у лиц с полной блокадой сердца может наступать угнетение очагов ускользающего возбуждения; риск развития побочных эффектов повышается при наличии застойной сердечной недостаточности или заболеваниях печени
Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, особенно во время острой ишемии или инфаркта миокарда
Фенитоин (Phenytoin)
То же
То же
Не изменяет или уменьшает эффективный. рефрактерный период; не оказывает влияния или увеличивает скорость проведения возбуждения
Гипертрофия десен, сыпь, нарушение формулы крови, нистагм, атаксия, ступор, кома, синдром красной волчанки; гиперплазия лимфатических узлов, периферическая невропатия, гипокальциемия, гипергликемия; флебиты и гипотензия во время внутривенного введения
Тахиаритмии, вызванные препаратами наперстянки; отмечена эффективность при лечении желудочковых тахиаритмий, не связанных с приемом сердечных гликозидов, в виде монотерапии или в сочетании с другими антиаритмическими препаратами; полиморфная желудочковая тахикардия в сочетании с увеличением интервала Q-Т
Токаинид (Tocainide)
Не оказывает влияния
Не оказывает влияния
Не оказывает влияния
Не оказывает влияния; подавляет автоматизм
Увеличивает эффективный рефрактерный период
Атаксия, тремор, парестезии, легкое головокружение, тошнота, сыпь, синдром красной волчанки, фиброз легких, угнетение функции костного мозга; у больных с нарушением функции желудочков может произойти усугубление сердечной недостаточности
Первоначальное увеличение скорости генерации импульсов сменяется ее уменьшением
Увеличивает эффективный рефрактерный период
То же
Не оказывает влияния
Первоначально транзиторная гипотония может усиливаться в вертикальном положении; гипотензивное действие может быть предотвращено с помощью трициклических препаратов; тошнота, рвота
Рефрактерные желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков, в особенности вызванные острой ишемией
Амиодарон
Уменьшает скорость генерации импульсов
То же
Увеличивает эффективный рефрактерный период; уменьшает скорость проведения возбуждения
Увеличивает эффективный рефрактерный период; замедляет скорость проведения возбуждения
Увеличивает эффективный рефрактерный период
Выраженная синусовая брадикардия, полная блокада сердца; внутривенное введение может вызвать снижение артериального давления; увеличение интервала Q-Т в сочетании с полиморфной желудочковой тахикардией; повышение уровней Т4, гипо- и гипертиреоз; периферическая невропатия, проксимальная невропатия; фиброз легких; повышение активности ферментов печени, гепатит; фотодерматит, серо-синяя пигментация кожи; отложение микродепозитов в роговице; повышение уровней дигоксина; потенцирование действия пероральных антикоагулянтов Тошнота, рвота, атаксия, тремор, нарушение походки, сыпь
Рефрактерные предсердные и желудочковые тахиаритмии; рефрактерная наджелудочковая тахикардия, развивающаяся по механизму циркуляции возбуждения на уровне предсердно-желудочкового узла или с вовлечением обходных проводящих путей
Мексилетин (Mexiletine)
Не оказывает влияния; у лиц с нарушением функции синусно-предсердного узла может развиться прекращение его активности
Не оказывает влияния
Влияние на проводимость и рефрактерность изменчиво и непостоянно
Увеличивает эффективный рефрактерный период; не изменяет или замедляет скорость проведения возбуждения
Побочные и токсические эффекты
Желудочковые тахиаритмии
Лечение аритмий : Таблица 184-3. Дозы, период полужизни после перорального введения и пути метаболизма препаратов, используемых для лечения больных с аритмиями
Препарат
Путь введения
Период полужизни, ч
Путь метаболизма
Дигоксин
Внутривенно 0,75- 1,5 мг Перорально: нагрузочная доза 0,75- 1,5 мг в течение 12-24 ч; поддерживающая доза 0,25 - 0,50 мг/сут
36
Почки
Анаприлин
Внутривенно 0,5-1,0 мг/мин до общей дозы 0,15-0,2 мг/кг Перорально 10-200 мг каждые 6 ч
3-6
Печень
Верапамил
Внутривенно 2,5-10 мг в течение 1 - 2 мин до общей дозы 0,15 мг/кг Перорально 80- 120 мг каждые 6-8 ч
3-8
Печень
Хинидин
Внутривенно 20 мг/мин до общей дозы 10 - 15 мг/кг Перорально 200 - 400 мг каждые 6 ч
5-9
Печень
Новокаинамид
Внутривенно 40-50 мг/мин до общей дозы 10-20 мг/кг Перорально 500-1000 мг каждые 4 ч
3-5
Почки
Дизопирамид
Перорально 100-300 мг каждые 6-8 ч
Период полужизни, ч
Почки
Лидокаин
Внутривенно 20 - 50 мг/мин до общей нагрузочной дозы 5 мг/кг, затем 1 - 4 мг/мин
1 -2
Печень
Фенитоин
Внутривенно 20 мг/мин в общей дозе до 1000 мг Перорально нагрузочная доза 1000мг в течение 24 ч Поддерживающая доза 100- 400 мг/сут
