Консервативное лечение больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана направлено на ограничение физических нагрузок, ограничение потребления натрия и усиление его выведения с помощью мочегонных средств (гл. 182). Препараты наперстянки и вазодилататоры увеличивают сердечный выброс не справляющегося со своей функцией левого желудочка. Решая вопрос о восстановлении синусового ритма у больных с мерцанием предсердий, руководствуются теми же соображениями, что и при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. В поздних стадиях для уменьшения вероятности венозного тромбоза и легочной эмболии назначают антикоагулянты и рекомендуют бинтовать ноги эластичными бинтами. Хирургическая коррекция недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана предполагает замену клапана подходящим протезом или клапанной тканью. Хотя у большинства больных, перенесших подобную операцию, наблюдается значительное улучшение состояния, некоторая степень дисфункции миокарда может все же сохраняться и после операции.
Если ставится вопрос о необходимости оперативного вмешательства, предварительно целесообразно провести катетеризацию правых и левых отделов сердца и селективную ангиокардиографию левого желудочка. Эти исследования позволяют подтвердить наличие выраженной недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана, а также выявить больных с первичным заболеванием миокарда и незначительной недостаточностью клапана функционального характера. У таких больных оперативное лечение, как правило, малоэффективно. Инвазивные методы регистрации гемодинамики позволяют также выявить и оценить тяжесть любых сопутствующих поражений клапанов. Наличие подобных не диагностированных своевременно и не подвергнувшихся соответствующему лечению сопутствующих поражений может существенно снизить конечный эффект оперативного лечения при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана.
Хирургическая коррекция недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана предполагает замену клапана протезом, хотя у некоторых больных, особенно у лиц с выраженным расширением митрального кольца, подвижными створками или разорванными сухожильными нитями возможно проведение аннулопластики или реконструкции аппарата левого предсердно-желудочкового клапана.
При решении вопроса о целесообразности хирургического лечения больных с длительным, медленно прогрессирующим заболеванием следует всегда учитывать возможный риск самой операции и те неблагоприятные последствия, которые могут проявиться через длительные сроки после операции протезирования. Больным, у которых недостаточность левого предсердно-желудочкового клапана протекает бессимптомно, и тем, у кого неприятные ощущения появляются лишь при значительной физической активности, не следует рекомендовать хирургическое лечение, поскольку прогноз болезни в подобных случаях благоприятный, а самочувствие больных с течением времени ухудшается мало. Хирургическое лечение следует рекомендовать (при отсутствии противопоказаний) лишь больным с выраженной недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана, у которых переносимость физической нагрузки снижена до такой степени, что они, несмотря на медикаментозное лечение, не могут выполнять даже обычную домашнюю работу. При наличии застойной сердечной недостаточности риск операции протезирования клапана резко повышается. После операции нарушенная функция левого желудочка у таких больных восстанавливается не полностью, долговременный прогноз у этой категории больных значительно менее благоприятный. Однако, поскольку и консервативное лечение больных с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью малоэффективно, оперативное их лечение следует считать показанным даже в выраженных стадиях заболевания. Иногда после операции у подобных больных удается добиться значительного улучшения клинического состояния и состояния гемодинамики. Можно полагать, что техника оперативного лечения и его непосредственные результаты будут продолжать улучшаться, что, может быть, приведет к тому, что этот метод лечения можно будет рекомендовать все большему числу больных с недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана до того, как у них появятся признаки значительного ухудшения самочувствия.
