FireAiD Cтатьи по Терапии
  Статьи по Медицине Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Разделы терапии:
Кардиология
Пульмонология
Форум
 
Добро пожаловать в раздел "Медицина"

Содержание темы "Инфекционный ( септический ) эндокардит : этиология, патогенез, диагностика, лечение.":
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : определение, этиология, эпидемиология.
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : Патогенез.
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : Клиника.
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : Диагностика.
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : Прогноз и профилактика.
-Инфекционный ( септический ) эндокардит : Лечение.

Инфекционный ( септический ) эндокардит : Лечение.

При внутрисосудистых инфекциях следует назначать антимикробные средства в дозах, создающих концентрации препарата, достаточные для оказания бактерицидного действия, поскольку благодаря наличию эндокардиальных вегетации микроорганизмы защищены от бактерицидного действия нейтрофилов, комплемента и антител окружающим их фибрином и агрегатами из тромбоцитов. Септический эндокардит служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатнческим действием, неэффективны. Излечение возможно лишь при использовании препаратов, обладающих бактерицидным действием. Наилучшие результаты достигаются в тех случаях, когда антимикробный препарат, эффективный в отношении инфицирующего микроорганизма, назначается в ранние сроки заболевания и в большой дозе, а лечение продолжается в течение относительно длительного времени. При инфицировании протезированных клапанов микроорганизмы обычно относительно устойчивы к доступным антимикробным препаратам. При развитии микотической аневризмы или абсцесса миокарда для подавления инфекции в дополнение к антимикробной терапии часто требуется хирургическое вмешательство.

Первым шагом в выборе адекватного антимикробного препарата является взятие проб крови для выделения и идентификации микроорганизма и определения его чувствительности к антимикробным препаратам. Обычно рекомендуют для определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам в макро- или микропробирках создавать их минимальные ингибирующие концентрации, хотя это не всегда необходимо для микроорганизмов с большой зоной ингибирования при оценке чувствительности на диффузионном диске. Чувствительный к пенициллину Streptococcus bovis группы D следует отличать от энтерококка, а метациллинустойчивые S. durens и S. epidermidis - от метациллинчувствительных штаммов. Определение бактерицидной активности антимикробных препаратов в отношении инфицирующего микроорганизма было бы, безусловно, желательным. Однако вследствие того что не существует стандартизированной воспроизводимой лабораторной методики оценки бактерицидного действия, рутинное использование теста минимальной бактериальной концентрации (МБК) для выбора антимикробного препарата или теста сывороточной бактерицидной активности (СБА) для подбора дозы препарата обычно не рекомендуется.

В табл. 188-2 приводятся рекомендуемые схемы назначения антимикробных препаратов против наиболее частых возбудителей септического эндокардита. При лечении больных с инфекцией, вызванной пенициллиночувствительным штаммом зеленящего стрептококка, применение пенициллина и стрептомицина в течение 2 нед столь же эффективно, как назначение только пенициллина в течение 4 нед. При назначении стрептомицина следует определять его минимальную ингибирующую концентрацию (МИК). Если последняя составляет более 2000 мкг/мл, вместо стрептомицина лучше использовать гентамицин. У пожилых больных и у лиц со сниженным слухом или с почечной недостаточностью при применении аминогликозидов отмечают повышенный риск развития осложнений со стороны слуха и почек. Таким образом, следует назначать только пенициллин в течение 4 нед. Возможно назначение пенициллина в течение 2 нед парентерально, а затем в течение 2 нед внутрь. В таких случаях во время приема пенициллина внутрь следует определить его концентрацию в крови, чтобы избежать недостаточной абсорбции препарата из желудочно-кишечного тракта. Амоксициллин при приеме внутрь обладает лучшей абсорбцией, чем пенициллин V. У больных с повышенной чувствительностью к пенициллину, выражающейся в появлении сыпи или лихорадки, вместо пенициллина можно с осторожностью назначить цефазолин. Если же в анамнезе имеются сведения об угрожающих жизни анафилактических реакциях на пенициллин, рекомендуется назначать ванкомицин. У больных с неясным аллергологическим анамнезом в отношении пенициллина при выборе антимикробной терапии следует проводить кожные тесты с большими и малыми пенициллиновыми антигенами. Существует способ проведения десенсибилизации к пенициллину с помощью частого последовательного назначения пенициллина в возрастающих дозах под строгим контролем и в постоянной готовности купировать анафилактические реакции. Однако, учитывая большой выбор антимикробных препаратов, существующих в настоящее время. к этому методу прибегают редко. Пенициллин, назначаемый в виде монотерапевтического средства, не обладает бактерицидным действием в отношении энтерококков (Streptococcus fecalis, S. faecium, S. durans). Лечение больных с эндокардитом, вызванным этими микроорганизмами, проводят пенициллином в комбинации с гентамицином. При этом отмечают синергическое действие этих препаратов в отношении большинства энтерококков, тогда как к пенициллину со стрептомицином устойчивы от 30 до 40 % энтерококков. Об устойчивости возбудителя к пенициллину и стрептомицину можно говорить в том случае, если МИК стрептомицина составляет более 2000 мкг/мл. Пенициллин G можно заменить ампициллином. Небольшие дозы гентамицина (3 мг/кг в день) настолько же эффективны, как и большие, однако в малых дозах гентамицин менее токсичен. Антибиотики из группы цефалоспоринов неактивны в отношении энтерококков, и их не следует использовать для лечения больных с энтерококковыми эндокардитами. В случае повышенной чувствительности к пенициллину больному следует рекомендовать ванкомицин и гентамицин (или стрептомицин). В большинстве случаев курс лечения антибиотиками составляет 4 нед. Однако больным с протезированными клапанами, с вовлечением в процесс левого предсердно-желудочкового клапана или тем, у которых симптомы септического эндокардита существуют в течение более чем 3 мес, лечение антибиотиками следует продлить до 6 нед.

Таблица 188-2. Рекомендации по лечению больных с септическим эндокардитом
Зеленящий стрептококк и неэнтерококковые стрептококки группы D (пенициллин G МИК <:0,1 мкг/мл) Пенициллин G по 10 000 000 - 20 000 000 ЕД в день внутривенно дробными дозами каждые 4 - 6 ч в течение 4 нед Пенициллин G по 10 000 000 - 20 000 000 ЕД в день внутривенно со стрептомицином в дозе 7,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 12 ч или гентамицином в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2 нед Пенициллин G по 10 000 000 - 20 000 000 ЕД в день внутривенно в течение 2 нед, затем амоксациллин по 1 г внутрь каждые 6 ч в течение 2 нед Цефазолин по 2 г внутривенно каждые 6 - 8 ч в/течение 4 нед в случае повышенной чувствительности к пенициллину Ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 4 нед в случае повышенной чувствительности к пенициллину
Энтерококки или относительно пенициллиноустойчивый зеленящий стрептококк (пенициллин G МИК > > 0,1 мкг/мл) Пенициллин G по 15 000 000 - 24 000 000 ЕД в день внутривенно, дробными дозами каждые 4 - 6 ч с гентамицином в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 4 - 6 нед Ампициллин по 2 г внутривенно каждые 6 ч (возможная замена пенициллина) Стрептомицин по 7,5 мг/кг внутривенно или внутримышечно, можно использовать вместо гентамицина, если МИК стрептомицина менее 2000 мкг/мл Ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч с гентамицином по 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 4 - 6 нед - в случае повышенной чувствительности к пенициллину
Пневмококки или стрептококки группы А Пенициллин G по 6 000 000 - 12 000 000 ЕД в день внутривенно дробными дозами каждые 4 - 6 ч в течение 4 нед Цефазолин по 2 г внутривенно каждые 6 - 8 ч в течение 4 нед в случае повышенной чувствительности к пенициллину
Метициллиночувствительные штаммы золотистого стафилококка и S. epidermidis Нафциллин по 2 г внутривенно каждые 4 ч в течение 4 нед Цефазолин по 2 г внутривенно каждые 6 ч в течение 4 - 6 нед или более в случае повышенной чувствительности к пенициллину Ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 4 - 6 нед или более при наличии аллергии к пенициллину
Метициллиноустойчивые штаммы золотистого стафилококка к S. epidermidis или Corynebacterium spp. Ванкомицин по 15 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 4 - 6 нед или более Ванкомицин в комбинации с рифампицином по 900 - 1200 мг внутрь 1 раз в день 4 - 6 нед или более с гентамицином по 1 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 2 нед

При бактериемии, вызванной золотистым стафилококком, следует назначать нафциллин, Одновременно ожидая результатов тестов определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Лишь в случаях, когда наблюдается эпидемическое распространение метициллинорезистентного штамма возбудителя, нафциллин следует заменить ванкомицином. Добавление гентамицина к пенициллазоустойчивому пенициллину или цефалоспорину усиливает бактерицидное действие последних на метициллиночувствительные стафилококки лишь при тестировании в пробирке или в опытах на животных. Применять подобную комбинацию для лечения больных нецелесообразно. Комбинированная терапия при стафилококковых эндокардитах дает неоднозначные результаты. Ее не следует назначать рутинно. Исключение составляют случаи эндокардита протезированных клапанов, вызванного метициллинорезистентным S. epidermidis. При стафилококковых эндокардитах, в частности, особое внимание следует уделять возможности образования метастатических абсцессов, требующих хирургического дренирования, и особенно длительной антимикробной терапии для предупреждения рецидива.

Больные с инфицированием протезированных клапанов требуют лечения в течение 6-8 нед. Таких больных следует тщательно наблюдать с целью выявления признаков дисфункции клапана и эмболии.

Если у больного наблюдаются симптомы септического эндокардита, но посевы крови не дают положительного результата, врачу приходится делать трудный выбор и назначать лечение на основании предположения о возможных возбудителях инфекции. Если у больного не проводилось ранее протезирования сердечных клапанов и нет четких данных о входных воротах инфекции, то в первую очередь следует заподозрить энтерококковый септический эндокардит и назначить лечение пенициллином G и гентамицином. Наркоманам, вводящим наркотики внутривенно, при подозрении на септический эндокардит необходимо назначать препараты, активные в отношении стафилококка и грамотрицательных микроорганизмов [нафциллин, тикарциллин (Ticurcillin) и гентамицин]. В случае обнаружения грамотрицательных микроорганизмов, часто встречающихся локально у наркоманов, целесообразно проводить лечение пенициллином широкого спектра действия. При подозрении на инфицирование протезированных клапанов и отрицательных результатах культивирования крови назначают ванкомицин и гентамицин, действующие на метициллинорезистентный S. epidermidis и энтерококки.

При септическом эндокардите температура тела у больного нормализуется через 3-7 дней после начала лечения. Если болезнь осложняется эмболией, сердечной недостаточностью, флебитами, а также в том случае, если возбудитель устойчив к антимикробным средствам, лихорадка может длиться дольше. Если во время лечения пенициллином проявляются аллергические реакции (повышается температура или появляется сыпь), целесообразно применить антигистаминные препараты, кортикостероиды или заменить пенициллин другим антибиотиком. При необходимости установить причину повышения температуры можно отменить прием всех лекарственных препаратов сроком на 72 ч. Такой шаг не представляет опасности, зато позволяет выявить реакцию на введение препарата. В редких случаях в течение 12-месячного периода после прекращения лечения могут возникать стерильные эмболы или поздние разрывы клапанов.

Многие больные с артериовенозными свищами, абсцессами клапанного кольца, повторными эмболиями, вызванными резистентными к антибиотикам микроорганизмами, инфицированными протезами клапанов, требуют хирургического лечения еще до того, когда будет подавлена инфекция. Раннее протезирование клапанов, кроме того, следует рекомендовать больным, у которых септический эндокардит и связанное с ним выраженное поражение клапанов (особенно при недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана или клапана аорты) послужили причиной развития застойной сердечной недостаточности. Протезирование клапанов в таких случаях может спасти жизнь больному, поэтому его следует выполнить до развития не поддающейся лечению сердечной недостаточности. До сих пор высказываются противоречивые суждения по поводу того, можно ли вопрос о необходимости оперативного вмешательства решать только на основании данных эхокардиографии или для этого всегда требуется проведение катетеризации сердца.

Грибковые эндокардиты обычно заканчиваются летально. Сообщалось, однако, о редких случаях излечения после хирургической замены инфицированных клапанов, сочетающейся с терапией амфотерицином В.

Рецидивы септического эндокардита чаще развиваются в течение 4 нед после прекращения лечения. В этих случаях требуется возобновление антимикробной терапии и повторное определение чувствительности к ней микроорганизмов. Рецидив заболевания может свидетельствовать о неадекватности проводимой терапии или о необходимости хирургического вмешательства. Возникновение септического эндокардита более чем через 6 нед после прекращения терапии обычно свидетельствует о повторном инфицировании.


Информация спонсоров раздела для ознакомления:
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта