Вербальная психотерапия детей и подростков - этапы, развитие потребности в изменениях
При психотерапии подростков прежде всего следует учитывать, что «предпочтения в отношении партнеров по доверию» сильно изменяются в возрасте от 12 до 17 лет (Seiffge-Krenke). Родители и другие взрослые в этот период выходят из доверия, в то время как сверстники, напротив, приобретают все большее значение. По данным того же автора, существуют различия в «готовности к психотерапии» между подростками мужского и женского пола, причем у вторых эта готовность явно выше.
Далее, нельзя недооценивать то, что для подростковой фазы развития характерен ряд типичных признаков, играющих роль именно при проведении разговорной терапии; они обобщенно представлены в пятифазовой модели Блоса (Blos). Эти фазы развития привносят с собой типичные проблемы и конфликты. Происходит интенсивное противостояние с системой общественных норм, которые ассоциируются для подростков с родителями, и это часто сопровождается отрывом подростка от семьи. Терапевт в глазах юного пациента нередко выступает в роли представителя той же системы норм.
Конфликты подростка при этом переносятся на отношения с терапевтом, с которым подросток вначале держится недоверчиво и осторожно. Эти и другие проблемы оказываются связанными с временной осью терапевтического процесса.
Липпитт (Lippitt1) разделил течение психотерапии на пять фаз:
1) развитие потребности в изменениях;
2) построение отношений;
3) работа по изменению;
4) стабилизация изменений;
5) завершение отношений.
Развитие потребности в изменениях в вербальной психотерапии
Еще до начала регулярной психотерапии с подростком и его родителями следует оговорить частоту терапевтических сеансов, общую длительность лечения, а также содержание терапии. Для самого терапевта важно выяснить такие аспекты, как степень страдания пациента и его родителей, их готовность к сотрудничеству, способность к вербализации и необходимость дополнительных лечебных мероприятий. Общую продолжительность разговорной психотерапии часто невозможно точно оценить заранее. Как показывает клинический опыт, при определенной симптоматике и кризах развития в подростковом возрасте может оказаться достаточным относительно небольшое число сеансов (15—20 ч) в плане «фокальной терапии»; с другой стороны, существуют такие варианты течения болезни (например, у пациенток с нервной анорексией), которые требуют многолетней поддерживающей психотерапии.
Инициатива проведения психотерапии детей и подростков часто исходит от родителей. Они нередко принимают на себя часть «вины» за возникновение психических расстройств у детей. Надлежащее консультирование должно привести к снятию чувства вины у родителей, что создает благоприятные предпосылки для психотерапии.
Потребность в изменениях у подростка в значительной мере зависит от субъективно ощущаемого чувства страдания. Но и при этом нередко имеется проблема: подростки меньше страдают от собственных психических нарушений, чем непосредственно связанные с ними окружающие лица, и мотивация к проведению психотерапии исходит скорее от последних. Это вредит эффективности сотрудничества, так как подростки могут не видеть смысла в психотерапии и даже быть настроены против нее.
В этой фазе терапевт должен приложить усилия, чтобы завоевать доверие подростка, создать по возможности атмосферу, освобождающую от страхов, способствующую полному доверию (не сообщать никому информацию, полученную от подростка), обеспечить ясные взаимоотношения в треугольнике пациент — терапевт — родители и согласовать момент начала пробной терапии.
Терапевт не должен играть роль «суррогата родителей»; однако ему следует избегать и альянса с подростком против родителей. Чтобы укрепить доверие, нужно стараться вместе с подростком определить цель терапии и открыто объяснить ему, чего можно реально ожидать от лечения. С установлением терапевтической цели, зависящей от симптоматики, тесно связан выбор метода лечения. При этом терапевту важно сохранять свою независимость и быть свободным от влияния родителей, других значимых для подростка лиц или самого подростка.
Вера в возможности психотерапии усиливается в случае подтверждения компетентности терапевта. Последняя проявляется для пациента, например, в способности терапевта сделать удачный прогноз. Поэтому уместно в начале психотерапии указать на весьма обычную изменчивость протекания лечебного процесса. Опыт показывает, что нередко в начальной фазе терапии наблюдается уменьшение напряженности в семье, ослабление симптоматики и улучшение состояния пациента, но эти успехи еще не стабильны. Часто можно ожидать кризов и нового усиления симптоматики в заключительных фазах лечения. Вообще кризы в процессе психотерапии нередки. Они не дают оснований для отказа от лечения и могут лишь служить поводом для общего обсуждения причин их развития и выбора метода терапии. Однако возможная в этом случае замена метода не должна быть обоснована лишь теоретически; ее следует объяснить пациенту понятным для него языком, иначе может случится, что он будет чувствовать себя «подопытным кроликом».
При установлении доверительных отношений между пациентом и терапевтом играет также роль «совместимость их личностных структур». Риман (Riemann) наглядно представил эту проблему на основе концепции глубинной психологии. Он описал четыре варианта структуры личности, которые особенно различаются своим отношением к страхам. Это шизоидная, депрессивная, истероидная личности и личность, склонная к навязчивостям (ананкастная). Контакт определенных личностных структур в рамках диадической психотерапевтической ситуации обусловливает типичную динамику взаимодействий. Чтобы продемонстрировать это наглядно, типы личностей располагают на схеме полярно по отношению друг к другу и объединяют глубинными связями (Gesslein).
Так, шизоидная личность расположена полярно по отношению к депрессивной. Аналогично расположены по отношению друг к другу истероидная и ананкастная личности. Из этой схемы становится ясно, что особенно характерные признаки личностной структуры приводят к более или менее регулярным трудностям при контактах с людьми, имеющими другую структуру личности. Так, например, терапевт шизоидного склада довольно сильно дистанцирован от депрессивно структурированного подростка в оценке терапии, и такой подросток вскоре начинает чувствовать себя непонятым, тогда как он бессознательно ищет близости и безопасности.
На уровне «порядка» можно предвидеть, что между ананкастной личностью терапевта и пациентом истероидного типа возникнут типичные сложности. Терапевт с ананкастной структурой будет испытывать трудности в восприятии хаотичного, нарушающего общественные нормы поведения подростка. Напротив, терапевт истероидного склада усилит страхи у подростка с ананкастными чертами при попытке модифицировать его приверженность к порядку, регулярности и ритуалам, не понимая, что это — механизмы зашиты пациента от событий, вызывающих у него страхи. В реальности эта модель, конечно, еще более сложна, так как здесь у нас речь идет только о реагировании идеальных типов личности на базальные страхи.
При формировании потребности в изменениях имеет значение также содержание разговорной терапии. Многие подростки охотно вступают в дискуссии, но видят мало смысла и пользы в том, чтобы вести беседы с целью улучшить положение их дел. Поэтому они, особенно в начале длительной разговорной терапии, испытывают напряжение, особенно если им самим предлагают выбрать тематику лечебных сеансов. В ходе терапевтических бесед, особенно в фазе установления доверительных отношений, важно способствовать развитию у подростков внутренней уверенности. Технически этого можно, например, достигать, определяя содержание разговорной терапии заранее — в плане «взаимодействий, центрированных на тематике», по Рут Кон (Ruth Cohn, см. Kind).
Вначале, как правило, речь идет о тех ситуациях, которые привели к первичному обращению пациента за консультацией. При этом личностные установки подростков в отношении их психических расстройств сильно различаются. Нередко подростки, например пациенты с навязчивостями, противостоят своей симптоматике без воздействия извне. Более того, их собственные «теории» о причинах симптомов бывают более или менее реалистичными. Здесь (в отличие от «правила сдержанности» при психоаналитической терапии) оправдало себя объяснение пациенту взаимосвязей между симптоматикой, причинами (конфликтами), приведшими к ее возникновению, и научно-теоретическими представлениями. Совместные усилия терапевта и подростка, прилагаемые для понимания развития симптоматики, создают у пациента ощущение, что его принимают. Так формируются доверительные отношения и связь между пациентом и терапевтом, составляющие базис для терапевтического процесса в целом.
Только при наличии такого базиса для подростка становится возможной конфронтация с неприятными ситуациями и реальностями повседневной жизни. Следует избегать оценочных и порицающих выражений и не бояться похвалы и признания: именно они приводят к повышению самооценки. Решающее значение для процесса терапии в целом имеет способность пациента формировать отношения.
Действенные факторы психотерапии подростков представлены на рисунке (по Lehmkuhl et al.).
