Конкретизация плана психотерапии детей и подростков в ходе лечения
Все аспекты определения показаний и терапевтического планирования нужно учитывать не только перед началом проведения терапии, но и в ходе лечения; процесс терапии сам по себе вносит изменения в диагностические аспекты и методы лечения, он может при необходимости включать и специальные диагностические фазы.
Поэтапная конкретизация терапевтического плана при работе с детьми необходима, поскольку в этом случае планировать что-либо можно лишь на сравнительно короткие промежутки времени (от 1 до 3 месяцев); постановка же долгосрочных целей возможна только в общих чертах.
На каждом этапе лечения необходимо конкретизировать цели следующей терапевтической фазы. Целесообразно периодически (примерно каждые 2—3 месяца) подводить промежуточные итоги и совместно с близкими пациента планировать следующий этап. Это делает ход лечения понятным для пациентов и их родных.
Развитие терапевтического плана в ходе лечения подразумевает возможность дополнений, изменений и перестановок в первоначальной схеме. К моменту начала терапии невозможно предусмотреть все возможные варианты развития плана; в процессе лечения могут ставиться новые цели или появляется необходимость существенного изменения поставленных целей. Это обстоятельство нельзя рассматривать как неблагоприятный признак: чем эффективнее и продуктивнее идет лечение, тем больше должна изменяться и сама терапия.
Содержательные изменения могут касаться, например, следующих аспектов. В начале терапии на первом плане могут стоять методы, ориентированные на межличностные отношения, а на последующих этапах — методы, направленные на преодоление конкретных проблем и на их понимание. Во многих случаях терапии с детьми и их семьями ситуация обратная: на начальных стадиях акцентируется преодоление конкретных проблем, а позднее (когда эти проблемы частично разрешены) происходит переключение на вопросы, касающиеся индивидуальных и семейных причин имеющихся отклонений.
Кроме того, вначале на первом плане обычно находятся промежуточные (внутренние) терапевтические цели, а в процессе лечения все большее значение приобретают внешние (собственные) цели; и если в начале терапии цель ее состоит в изменении поведения, то на более поздних фазах в центре терапевтических усилий стоит генерализация этих изменений на повседневные ситуации.
Наряду с изменениями содержательной стороны терапии следует проявлять гибкость и в отношении формальных параметров лечения: например, нередко терапия начинается с высокой частоты сессий (от 1 до 2 раз в неделю), а к концу лечения промежутки между сессиями часто становятся все более длительными (месяц и более).
Это особенно характерно для стационарной терапии: на первом этапе проводится очень интенсивная терапия с параллельным применением нескольких ее форм, тогда как в конце появляется тенденция к ее ограничению каким-либо одним методом (или малым числом методов). Изменения в частоте сессий, в интенсивности и способе их проведения — резул ьтат того, что ответственность, которую ранее брал на себя терапевт, в дальнейшем полностью принимают на себя пациенты и их семьи. Конкретные примеры сочетания различных компонентов лечения и изменений в процессе терапии приводятся в отдельных статьях вашего сайта МедУнивер.
