Несмотря на гетерогенность семейно-терапевтических методов, можно выделить главные предпосылки, отражающие содержательную сторону семейной терапии и принимаемые большинством семейных психотерапевтов.
1. Индивид и система: чтобы суметь правильно понять поведение и переживания человека, необходимо учитывать его жизненные обстоятельства, знать его окружение; поведение каждого индивида составляет часть упорядоченной системы (семья, социальная, экономическая и культурная среда) и понимается с этих позиций.
2. Семья и психическое расстройство: психические нарушения у детей и подростков могут указывать на проблемы в структуре семейных взаимоотношений. Личностные отклонения ребенка могут быть симптомом лежащего в их основе конфликта в семейных отношениях. Иногда симптомы душевной болезни могут даже рассматриваться как важные и целесообразные попытки сохранить стабильность семейной системы.
Но и в других случаях психические расстройства у детей приводят к изменениям семейных отношений, и часто симптоматика ребенка поддерживается или усиливается в результате семейных конфликтов.
3. Семейная терапия: в связи со сказанным выше при лечении детей и подростков с психическими отклонениями всегда — независимо от этиологии нарушений — следует учитывать ситуацию в семье пациента и его окружение в целом. О семейной терапии мы говорим тогда, когда акцент в лечении ставится на изменение семейных отношений.
Система и развитие семейной психотерапии
Рассмотренные выше предпосылки вытекают непосредственно из клинической практики, так как дети и подростки с психическими нарушениями очень часто живут в отягощенных и проблемных семейных условиях (см. Mattejat). Но при обобщении такого опыта необходима осмотрительность и точность в формулировках. Семейная терапия не должна основываться на обшей посылке, что «причина психических нарушений у детей и подростков кроется только в семье».
Было бы существенной ошибкой, если бы семейно-терапевтические концепции сводились к одной этой предпосылке; в такой грубо упрощенной форме она приводит к заблуждениям, становится опасной для клинической практики и наносит ей вред, так как остаются без внимания два решающих аспекта:
1. Системная ориентация. Взаимосвязь между семьей и психическими нарушениями представляется слишком односторонней, так как семья мыслится лишь как причина, а психическое нарушение — как следствие. На практике это приводит к тому, что мышление семейного терапевта ошибочно направляется на поиск причин в семье. Но подобные обвинительные тенденции по отношению к семье не помогают делу, ибо причинно-следственные отношения в действительности более сложны.
Психическое расстройство или недоразвитие у одного из членов семьи влияет на семейные отношения и семейную жизнь в целом, а динамика отношений в свою очередь воздействует на поведение индивида. Такие понятия теории систем, как «циркулярность», «взаимосвязанность», «взаимозависимость» и «коэволюция», раскрывают эти сложные системные зависимости.
Семейная терапия имеет большие перспективы при лечении психических нарушений у детей и подростков, так как семейные отношения и психические нарушения индивида, взаимно влияя друг на друга, обусловливают единый интегрированный процесс развития.
Системная ориентация означает, что психическую проблему нужно рассматривать не только на уровне индивида, но и на уровне диадических отношений и более сложных взаимосвязей (или системных трансакций).
2. Ориентация на развитие. Обобщающее утверждение, что «причиной психических нарушений бывает семья», не подходит для обоснования семейно-терапевтического метода работы с детьми и подростками еще и потому, что оно односторонне объясняет проблемы и расстройства.
Семья представляется лишь «частью проблемы», и при этом она точно так же рассматривается как «часть решения». В психотерапевтической работе речь идет не о том, чтобы ретроспективно объяснить развитие болезни, а скорее о том, чтобы найти альтернативы и пути решения проблем пациента и при этом использовать ресурсы и возможности преодоления этих проблем, имеющиеся в семье. От семьи, особенно от родителей, можно получить наилучшую и наиболее важную для ребенка помощь. Поэтому мы должны предлагать поддержку не только детям, но и их родителям.
Применение семейной терапии имеет практическое значение, потому что семья может внести существенный вклад в преодоление психических расстройств у детей и подростков.
Таким образом, в основе использования семейно-терапевтических форм работы лежит ориентация на позитивное развитие — на лечение семьи, поскольку именно в семье мы ищем пути разрешения имеющихся проблем.
Семья как пространство для развития в психотерапии
Упоминание о системных зависимостях и об ориентации на позитивное развитие заставляет обратиться к основополагающим теоретическим построениям: семейная терапия основана на теории систем и все больше ориентируется на концепции развития или эволюционно-теоретические концепции.
Анализируя специфику системной ориентации и ориентации на развитие в детском и подростковом возрасте, следует признать, что семья играет роль среды, в которой ребенок может получить более или менее благоприятные возможности для развития. При этом поведение ребенка само по себе привносит качественные изменения в условия развития, оно активно участвует в этом процессе. Это имеет значение, конечно, не только для детей, но и для всех членов семьи: мы понимаем семью как развивающее пространство, т. е. как систему условий, создающих возможности для развития как каждого отдельного члена семьи, так и всей семьи как единого целого.
Это система с обратной связью, т. е. ее особенности формируются в процессе развития и определяют ее возможности развития. Поэтому развивающее пространство семьи можно с полным правом описать как систему результатов развития (подробное изложение концепции «семья как развивающее пространство» см. Mattejat и Schneewind).
Условия развития определяются отношениями членов семьи друг с другом, структурой семьи в целом, внешними влияниями на семью и возможностями преодоления проблем. Значимость каждого условия зависит прежде всего от его места в структуре, например от того, действует ли новая ситуация только как «стрессор», повышающий вероятность декомпенсации, или как «стимул к развитию», вызывающий продуктивную дискуссию. В этих рамках психопатология рассматривается как психопатология развития.
Тем самым психические нарушения включаются в общую систему жизненных процессов.
Семьи нуждаются в психотерапевтической помощи в тех случаях, когда возможности преодоления проблем оказываются недостаточными в сопоставлении с имеющимися нагрузками. Общие цели семейной терапии, согласно этой концепции, состоят в том, чтобы высвободить возможности развития в семье, активизировать ресурсы для преодоления проблем, превратить «мешающие факторы» в «факторы развития» (Olbrich).
При этом психотерапевты в той мере, в какой для них вообще возможна совместная работа с семьей, включаются в описанные взаимосвязи: между специалистами и семьей быстро формируются трансактные связи, в которых отражаются «профессиональные» установки, а также структура семьи и ее стратегии защиты. Таким образом, и систему терапии можно понимать как структурный элемент условий развития всех участников терапии.
