Развитие стандартов медицинской помощи в психотерапии
С помощью квалификационных стандартов в диагностике, терапии и других сферах обслуживания пациентов должно быть определено:
• какие методы должны иметься в распоряжении медицинского персонала;
• какие критерии следует использовать при определении показаний для применения этих методов;
• как эти методы должны реализоваться;
• какие условия (особенности учреждения, квалификация и др.) для этого необходимы;
• как можно документировать, контролировать, обеспечивать и улучшать качество работы.
Разработка квалификационных стандартов для обслуживания пациентов базируется на анализе потребности в обслуживании и на результатах научных исследований. Дискуссия по проблеме квалификационных стандартов в области детской и подростковой психотерапии пока еще не привела к разрешению спорных вопросов (Mattejat, Remschmidt, Schmidt, Niibling).
«Рабочая группа по оценке качества лечения» Американской академии детской и подростковой психиатрии (ААСАР) сформулировала квалификационные стандарты («practice parameters») для диагностики, терапии и динамического контроля при гиперкинетическом синдроме (ААСАР, Dopfner, Lehmkuhl) и при нарушениях социального поведения (ААСАP); другие диагностически специфические стандарты находятся в стадии разработки. В перечне критериев учитывается:
1) какие диагностические исследования необходимы при упомянутых клинических формах (например, анамнез, касающийся ребенка, семейный анамнез, исследование больного и т. д.) и на какие аспекты следует обращать особое внимание;
2) как должна осуществляться диагностика и какие дифференциально-диагностические предположения следует учитывать;
3) какие методы должны быть положены в основу терапии или какие компоненты лечения относительно надежны; какие аспекты терапевтического процесса следует учитывать и контролировать.
Большинство предложений остаются весьма общими и неспецифичными; особенно это касается терапии. Перечисляются возможные мероприятия, но более точных рекомендаций относительно показаний или проведения лечения не разработано.
Первые попытки разработать квалификационные стандарты в детской и подростковой психиатрии показали, какие трудности возникают при формулировании квалификационных критериев. Кроме того, стало ясно, чего можно с их помощью добиться и чего нельзя ожидать. Важно решить, как должны быть сформулированы критерии — в общем виде или конкретно. Квалификационные критерии никак не заменяют диагностические схемы, такие как ICD (МКБ) или DSM; они не должны быть также терапевтическими руководствами.
Квалифицированная диагностика и терапия требуют большой профессиональной компетентности, не сводящейся, конечно, к одному только знанию квалификационных стандартов, которые могут быть лишь приблизительными ориентирами в каждом отдельном случае. Но уже одно это может привести к прогрессу в плане возможности сравнения и оценки. При этом оба разработанных ранее варианта остаются предварительными, далекими от идеала набросками и требуют усовершенствования.
Они представляют собой стандарты, специфичные для определенных нарушений; возможно, целесообразнее было бы вначале сформулировать общие стандарты (например, для амбулаторной диагностики при психических расстройствах у детей и подростков), а затем, на этой основе, — дифференцированные стандарты для определенных видов нарушений. Наряду с разработкой дифференцированных стандартов было бы полезно продумать и другие их варианты, например методически- и модально-специфические, или также стандарты для определенных проблемных ситуаций (например, для неотложных вмешательств).