Определение шизофрении:
• Шизофренические психозы входят в группу эндогенных психозов (обусловленных факторами предрасположенности)
• Характерно наличие разнообразных расстройств мышления, восприятия, эмоциональной сферы, личности (наличие бреда, галлюцинаций, нарушения восприятия реальности)
Эпидемиология шизофрении
• Распространенность шизофрении составляет от 0,5 до 1%, риск заболевания населения составляет около 1%, женщины и мужчины в одинаковой степени подвержены заболеванию (в Германии 800 тыс. больных шизофренией)
• Основной возраст для развития заболевания - период между подростковым возрастом и 30-м годом жизни, в 80% случаев манифестация регистрируется до 40-летнего возраста. В отличие от мужчин, женщины заболевают на 3-4 года позднее • Характерны возрастные отличия для отдельных форм:
- гебефреническая форма в юношеском возрасте
- галлюцинаторно-параноидные формы 4-го десятилетия жизни
- поздняя шизофрения после 40 лет
- старческая шизофрения после 60 лет
• Высокий уровень суицидов среди пациентов с шизофренией, около 10%; как в острых эпизодах, так и на постпсихотических стадиях ремиссии
• Огромное экономическое и социально-медицинское значение: медицинские затраты (прямые и косвенные) - около 10 млрд евро в год!
Этиопатогенез шизофрении
Мультифакторные причины возникновения шизофрении:
• Модель «уязвимость-стресс-совладание (с ситуацией)»: диспозиция (предрасположенность) и (неспецифические) внутренние психические, личностные и социальные стрессовые нагрузки ведут к декомпенсации (возникновение психоза) • В 75% случаев отсутствуют внешние пусковые механизмы • Генетическая основа заболевания, подтвержденная результатами исследований близнецов, семей и усыновлений/удочерений:
- показатели соответствия у однояйцовых близнецов примерно в 4 раза выше, чем у двуяйцовых, и составляют 50%. Риск развития заболевания явно возрастает в зависимости от степени близости родства
- генетическая диспозиция интерпретируется как полигенная наследственная предрасположенность (участие 2 или более пар генов). Предполагаемыми генами-факторами в настоящее время принято считать Neuregulin и Dysbindin
• Соматические и биологические факторы:
- нарушения развития головного мозга: пренатальные и перинатальные повреждения (например, минимальная церебральная дисфункция) могут повлиять на развитие заболевания (осложнения беременности и родов)
- нейропатология/средства передачи изображения:
• часто наблюдаются морфологические изменения головного мозга (расширение внутреннего и внешнего ликворного пространства, например, желудочков и боковых желудочков головного мозга, структурные лимбические дефекты, редукция лобно-височного объема)
• функциональная диагностика (МРТ) показывает метаболическую гипофронтальность и нейронную дисфункцию (помимо прочих, расстройства кортикального ассоциативного ареала)
• при эмоциональном стимулировании лимбические регионы, в отличие от здоровых, проявляют более низкую активизацию - аффективный ядерный дефицит. При аутизме, предположительно, имеет место расстройство «нейронного уровня»
- биохимический коррелят шизофренической симптоматики: значение биогенных аминов:
• теория дисбаланса: неравенство активности локальных нейротрансмиттеров и различия дистрибутивных моделей
• наиболее известна гипотеза допамина = избыточная активность допаминовых центральных нервных структур в мезолимбической, нигростриарной, тубероинфандибулярной системах
Аргументы: антипсихотическое воздействие нейролептиков основывается на блокаде постсинаптических допаминовых рецепторов (D2) в мезолимбической системе, возникновении острой симптоматики посредством галлюциногенов и стимуляторов, повышающих нейротрансмиссию допаминов («модели психозов», вызванные наркотическими средствами, например, ЛСД или амфетаминами)
• гипотеза недостатка глутаматов у небольшой группы больных шизофренией
- иммунный воспалительный процесс?
• Нейропсихология:
- «расстройство функций фильтров»: нарушения обработки информации (основное когнитивное расстройство), слабость селективного внимания/функции фильтра нерелевантной информации и расстройства реакционной и ассоциативной иерархий
- обнаружение данного расстройства через вызванные событием/связанные с событием потенциалы; стабилизация посредством антипсихотиков
• Психосоциальные (перистатические) факторы:
- наибольшую достоверность имеют результаты исследований, подтверждающих повышенный риск развития рецидивов у шизофреников, проживающих в семьях с высоким уровнем эмоциональной экспрессии (эмоциональные перегрузки, чрезмерный эмоциональный контакт, назойливая гиперопека, чрезмерное оберегание или неприязненное отвержение больного). В пользу первоначального участия психосоциальных факторов свидетельствует связь во времени между конфликтами или стрессом и возникновением шизофренического заболевания, при этом специфические «события жизни» не идентифицируются
• Социально-генетические теории: воспитание в неполной семье, происхождение из низкого социального слоя, социальная изоляция, «холостяцкая жизнь» (социальный стресс) считаются факторами риска
Важно: Психосоциальные факторы дополнительно оказывают влияние, скорее, на период манифестации, течение и прогноз, чем на происхождение заболевания.
Классификация шизофрении
• «Спектр шизофрении» - параноидные или непараноидные формы
- позитивные/плюс- (тип I) или негативные/минус-симптомы (тип II, Crow)
- бессистемная шизофрения (аффективная парафрения) или симптоматическая шизофрения (Leonhard)
Плюс- и минус-симптомы при шизофренических психозах
• Различия клинической картины:
- галлюцинаторно-параноидная форма: характерны бред и галлюцинации, другие симптомы либо менее существенны, либо отсутствуют вообще
- кататоническая шизофрения:
а) в основе - колебания между кататоническим ступором и кататоническим возбуждением: опасность перехода в пернициозную кататонию
б) в настоящее время диагностируется реже (4-8% всех шизофренических психозов)
- гебефреническая шизофрения:
а) характерны расстройства аффекта (нелепый аффект)и формальные нарушения мышления
б) часто имеют место нарушения социального поведения
в) появление в юношеском возрасте:
- резидуальная шизофрения: изменения личности в виде снижения побуждений, когнитивных нарушений и социальной изоляции
- простая шизофрения: протекает с малым количеством симптомов - при отсутствующей продуктивной симптоматике
