Для ответа на вопрос, от каких факторов зависит успех терапии, прежде всего нужно учитывать индивидуальную картину расстройств. Например, известно и убедительно доказано, что при экстраверсивных нарушениях у детей и подростков прогноз спонтанной динамики, так же как и терапевтический прогноз, менее благоприятен, чем при интроверсивных расстройствах.
Аналогичные тенденции прослеживаются и для подгрупп заболеваний; например, мы можем в зависимости от течения выделить три типа шизофрении (по поводу терапевтического прогноза отдельных клинических форм см. соответствующие главы этой книги). Знание специфического терапевтического прогноза при различных клинических формах психической патологии важно для определения показаний к терапии и помогает правильно спланировать лечение.
Но индивидуальный диагноз — не единственный прогностически значимый фактор, важный для терапевтического планирования. Так, например, клинический опыт все больше убеждает в том, что существенное влияние на течение и успех терапии могут оказывать семейная ситуация и взаимоотношения между членами семьи. Является ли этот клинический опыт иллюстрацией эмпирически доказанных взаимосвязей, пока не вполне очевидно, так как значение семейной ситуации и семейных отношений для терапевтического прогноза еще недостаточно изучено.
В связи с этим мы провели несколько исследований, которые должны были уточнить влияние семейной ситуации (в том виде, в каком она представлялась к моменту начала терапии) на течение и успешность стационарной терапии подростков. В первом исследовании (Mattejat, Remschmidt) мы изучали семейную ситуацию у 50 пациентов перед началом лечения, используя «профиль психосоциальных нагрузок» (РРВ, Profil psychosozialer Belastungen).
Этот тест является дальнейшим развитием оси V многоосевой классификационной схемы на базе МКБ. В конце лечения оценивался успех терапии (в отношении симптоматики пациента) и с помощью специальных статистических методов определялось прогностическое значение семейных особенностей, выявлявшихся на момент начала лечения. При этом выяснилось, что большинство психосоциальных признаков не влияют на прогноз. На успешность лечения оказывают влияние два главных фактора:
1. Прогностически неблагоприятен враждебно-отвергающий стиль отношения к ребенку со стороны родителей. Особенно неблагоприятен прогноз в тех случаях, когда пациент — единственный член семьи, к которому проявляется такая враждебность, т. е. когда он попадает в негативно-изолированную позицию и играет для близких роль «козла отпущения».
2. Другой прогностически важный фактор определяется тем, в состоянии ли родители адекватно руководить своим ребенком и контролировать его. Для пациентов, родители которых не способны выполнять эти задачи из-за склонности к колебаниям, беспомощности, неструктурированности и непоследовательности поведения, прогноз менее благоприятен. Пациенты из таких семей имеют плохой прогноз.
Знание этих прогностически значимых факторов позволяет примерно в трех четвертях случаев верно предсказать, будет ли лечение успешным. В одной из последующих работ (Mattejat, Remschmidt) , исходя из полученных результатов, мы провели подробное обследование 130 стационарно пролеченных пациентов и их семей в день поступления в клинику и в конце лечения. Главным составным элементом обследования было интервью, в котором принимали участие госпитализируемый пациент и его родители. Для сравнимости результатов обследование ограничивалось этой семейной триадой.
Интервью оценивалось с помощью «Марбургской семейно-диагностической шкалы» (MFS), которая представляет собой систему рейтинговых шкал для семейной диагностики. На основе наблюдений и информации, полученной из семейного интервью, описывались тенденции взаимосвязанности и тенденции отчужденности в семье.
Взаимосвязь между семейными особенностями (динамикой семейных отношений) и эффективностью терапии (ЭТ) (по Mattejat, Remschmidt).
[М -мать, О — отец, Р — ребенок]
Результаты можно представить следующим образом:
1. При оценке взаимосвязанности не найдено различий между группой с благоприятными и неблагоприятными результатами терапии. По шкалам отчужденности, напротив, имеются явные различия, причем как в поведении матерей, так и отцов по отношению к пациентам.
Имеются также достоверные различия в поведении пациента по отношению к отцу. Все выявленные различия были ожидаемыми, а именно: группа, неблагоприятная в плане успеха терапии, с самого начала лечения отличалась более высокими показателями отчужденности. В отношениях между родителями не установлено существенных различий между двумя группами. Таким образом, имеется четкая зависимость между динамикой семейных отношений и успешностью терапии в смысле улучшения симптоматики. Однако при этом нужно дифференцировать направленность и качество отношений (взаимосвязанность или отчужденность).
2. Для пациентов, в семьях которых ни один из родителей не проявляет отчужденности, терапевтический прогноз более благоприятен. В группе пациентов, у которых один из родителей демонстрирует отчужденность, шансы на успех лечения отчетливо уменьшаются; они сильно снижаются в тех случаях, когда оба родителя ведут себя в значительной степени отчужденно от ребенка. Если ни один из родителей не демонстрирует отчужденности, то более чем в 80% случаев можно надеяться на хороший результат терапии; в тех же случаях, когда оба родителя обнаруживают отчужденность, почти в 80% случаев терапевтический прогноз неблагоприятен.
Эти результаты можно еще дополнительно пояснить, так как мы исследовали структуру отношений не только извне (воспринимая и оценивая ее как внешние наблюдатели), но и изнутри (выясняя, как переживают свои отношения сами члены семьи).
Для этого мы применяли тест «субъективная картина семьи» (Mattejat, Scholz) — способ самоотчетов, основанный на семантическом дифференциале. С помощью этого метода может быть также изучена направленность отношений в семейной триаде, но не извне, а по восприятию пациентом, матерью и отцом. При этом исследуются два аспекта, а именно:
1) привязанность каждого члена семьи к каждому из двух других членов;
2) личностная автономия в процессе общения друг с другом.
Высокая степень субъективной эмоциональной привязанности указывает на то, что члены семьи (согласно их восприятию) проявляют интерес друг к другу, относятся друг к другу тепло и с пониманием. Слабая эмоциональная привязанность проявляется в том, что члены семьи относятся друг к другу холодно, мало интересуются друг другом или даже не переносят друг друга. При высокой степени автономии членов семьи в процессе взаимного общения они описывают себя как людей самостоятельных, уверенных в себе и способных к принятию решений. При недостаточной степени субъективной индивидуальной автономии они воспринимают себя как людей несамостоятельных, боязливых и нерешительных во внутрисемейных отношениях.
Если исследование с помощью этого теста проведено до начала терапии, то примерно в 80% случаев можно правильно предсказать успешность терапии (Mattejat). Наиболее важны следующие предикторы:
1) прогноз неблагоприятен, когда родители чувствуют, что подросток не принимает их, т.е. когда у них создается впечатление, что он их избегает;
2) прогноз неблагоприятен и тогда, когда подростки воспринимают родителей как людей неуверенных в себе, нерешительных и несамостоятельных.
Эти результаты, полученные при изучении внутренней перспективы, объясняют то, что мы наблюдаем извне: родители, поведение которых мы описываем как враждебное, отвергающее и принижающее, — это те родители, которые чувствуют, что они отвергаются детьми; согласно нашей интерпретации полученных результатов, это отчаявшиеся родители, желающие позитивного отношения и подтверждения его со стороны детей, но не получающие этого в желаемом объеме. Родители оказываются в «позиции ребенка», что не остается незамеченным подростками, которые находят родителей несамостоятельными и ожидают от них большей уверенности и решительности. Это такие семьи, которые в нашем первом, описанном выше исследовании охарактеризованы как мало структурированные. Результаты различных исследований, если мы попытаемся их свести воедино, складываются во вполне определенную картину, позволяющую сделать следующие выводы:
1. При проведении терапевтических исследований необходимы многоплановые подходы, которые должны быть направлены на изучение в равной степени субъективных и объективных аспектов с разных позиций и с применением разных методов. Кроме того, результаты исследований говорят о правомерности и актуальности семейно- и системно-ориентированных подходов. Отчетливо проявляется огромное влияние семьи на успех терапии. Пациент в процессе стационарного лечения тем быстрее продвигается вперед, чем в большей степени могут быть активизированы его способности к преодолению проблем. Этому способствуют индивидуальные ресурсы и ресурсы, формирующиеся в процессе взаимоотношений между людьми.
При этом, с другой стороны, значение семейных факторов и межличностных отношений не следует переоценивать; по меньшей мере столь же значимы для терапевтического процесса индивидуальные факторы. Поэтому в дальнейших исследованиях будут приложены усилия для уточнения взаимозависимости различных факторов, влияющих на терапевтический прогноз.
2. Исследования ясно указывают на границы терапевтического влияния. Успех терапии в значительной степени зависит от того, что «привносят» с собой пациенты и их семьи. Но это не значит, что полученные результаты подтверждают мнение о «терапевтическом фатализме». Мы должны искать специфические пути эффективного использования семейных отношений для улучшения прогноза: по возможности способствовать тому, чтобы пациент начал вновь воспринимать своих родителей как людей, уверенных в себе, самостоятельных и способных к принятию решений, а родители вновь почувствовали, что дети их принимают.
Исследование семейных факторов, влияющих на терапевтический процесс и на успех психотерапии, возвращает нас к вопросам лечебной практики. Терапевтическое исследование следует считать успешным в том случае, если оно повышает эффективность психиатрической помощи.
