Семейная психотерапия шизофренических психозов у детей и подростков
Лечебные мероприятия при терапии шизофренических психозов у детей и подростков должны быть интегрированы в единый план и охватывать следующие аспекты:
Мероприятия, ориентированные на семью при шизофренических психозах у детей и подростков
Несмотря на поддерживающую терапию нейролептиками, примерно у 40% пациентов в первый год после выписки из стационара наблюдается рецидив психоза (Brown et al., Leff, Hogarty, Anderson). Частота рецидивов повышается на втором году до 65%, если фармакотерапия не комбинируется с психотерапевтическими и социально-реабилитационными мерами.
Более детально можно описать семейную атмосферу, исследуя эмоциональную экспрессивность («expressed-emotion»), путем оценки трех основных признаков (Vaughn, Leff, Hahlweg et al.), которые перечислены ниже.
• Критика: критические высказывания в адрес пациента, а также вербальные аспекты (порицание, антипатия, злобное отношение к пациенту) и недоброжелательные интонации.
• Враждебность: степень неприятия личности пациента родственниками.
• Избыточное эмоциональное восприятие: выраженность эмоционального участия родных в жизни и личности пациента; при этом решающую роль играют такие признаки, как чрезмерная забота или опека (протекция).
Концепция терапии и опасность рецидивов при шизофренических заболеваниях в течение первого года катамнеза (по Hogarty) (R — процент рецидивов)
Лечение (n=103; возраст 17-55 лет)
R
Семейно-ориентированная терапия и длительное медикаментозное лечение
19%
Социально-реабилитационный тренинг и длительное медикаментозное лечение
20%
Семейно-ориентированная терапия, реабилитационный тренинг и длительное медикаментозное лечение
0%
Длительное медикаментозное лечение
41%
«Исследование эмоциональной экспрессивности» показало, что семейная атмосфера влияет на течение шизофрении, но не на ее возникновение. Как показывает изучение эффективности терапии, участие в ней родственников приводит к явному снижению процента рецидивов, что свидетельствует о роли семейных факторов в динамике заболевания.
На практике это означает, что при лечении детей и подростков с шизофреническим заболеванием в терапевтический процесс должна включаться и семья. В настоящее время отказались от прежних амбициозных концепций семейной терапии при наличии в семье пациента с шизофренией. Не подтвердилось, например, что для семей с одним ребенком, больным шизофренией, типичен определенный вид противоречивых коммуникаций, так называемый «Doppelbindung» (двойная связь) с вытекающими из него взаимоотношениями.
Результаты современных исследований, так же как и практический опыт, показывают, что нет «психотических» и «шизофреногенных» семей. Нельзя также изначально предполагать, что в семье с одним ребенком или подростком, больным психозом, есть что-то дисфункциональное.
Совместная работа с семьей направлена на изменение семейного климата, снятие напряженности и смягчение эмоционально отягчающих взаимодействий путем включения родных в профилактику рецидивов.
Акцент в работе с семьей делается на разъяснении родным пациента характера заболевания, консультировании и тренинге в критических ситуациях, развитии семейных стратегий поведения в случаях фрустрации внутри и вне семьи. Структурированная терапевтическая программа работы с семьей может способствовать тому, что пациент будет встречать меньше излишних и враждебных эмоций вовне. Этот процесс схематично резюмирован в таблице.
Сотрудничество с семьями подростков с психозами (no Mattejat)
Недостаток информации, неуверенность, пессимизм, диффузное чувство вины
Развитие реальной потребности в терапии
Ориентация и развитие уверенности путем информирования. Позитивная коннотация
2. Поддерживающе-структурирующая семейная терапия
Взаимодействие симптоматики и семейных интеракций (симптоматика и отрицательные типы взаимодействия усиливают друг друга)
Нейтрализация и контроль симптоматики (разобщение симптоматики и семейных интеракций).
Прерывание вторичной динамики (вторичная профилактика)
Четкие договоренности и правила. Поведенческие задачи.
Поведенческие «договоры» («прямые» вмешательства)
3. Дальнейшая семейная терапия, направленная на развитие
Тормозяший развитие тип отношений и семейные конфликты
Расширение пространства для игровых действий и решений: высвобождение возможностей развития
Перетолкование (рефрейминг). Парадоксальные и провоцирующие методы («непрямые» методы).
Обсуждение конфликта. Невербальные методы
Как видно из таблицы, мы выделяем различные уровни вмешательства, при которых на первом плане стоят разные цели, представляющие также разные фазы терапии (Mattejat):
1. Основным является семейное консультирование. Главная цель данной фазы терапии состоит в том, чтобы убедить родителей в необходимости терапии. Семейное консультирование включает предоставление сведений о заболевании, о патогенезе, возможностях терапии, виде медикаментозного лечения и его возможных побочных эффектах.
2. На этой основе может затем строиться поддерживающая или снимающая напряженность семейная терапия. Цель этого этапа — контроль и нейтрализация симптоматики. Это означает, что прерываются вторичная динамика, конфликты и «порочный круг», порождаемые психозом, т. е. речь идет как бы о разобщении симптоматики и семейных интеракций.
3. В некоторых семьях после того, как психотическая симптоматика отзвучала и семья не кажется остро обеспокоенной имеющимися симптомами, на первый план выступают другие проблемы. При проведении семейной терапии, ориентированной на развитие отношений, речь идет в дальнейшем о личностной и эмоциональной самостоятельности пациента, уменьшении его внутренней зависимости от родителей, отделении от семьи; родителям важно отойти от восприятия своего больного ребенка как пациента, предоставлять ему больше самостоятельности.
