Расстройства сексуальных предпочтений (парафилии) у детей и подростков - диагностика, психотерапия
Под шифром F 65, означающим расстройства сексуального предпочтения, МКБ-10 объединяет следующие нарушения:
F 65 — фетишизм,
F 65.1 — фетишистский трансвестизм,
F 65.2 — эксгибиционизм,
F 65.3 — вуайеризм,
F 65.4 — педофилия,
F 65.5 — садомазохизм,
F 65.6 — множественные расстройства сексуальных предпочтений.
Расстройства сексуальной ориентации (парафилии, сексуальные девиации) во многих, но не во всех случаях требуют проведения терапии. К возможным терапевтическим мероприятиям при этих расстройствах Коккотт (Kockott) относит консультирование, соматические воздействия, психоаналитически ориентированную психотерапию, поведенческую терапию и «выходящие за рамки определенных школ» (мулътимодальные) подходы.
В задачи консультанта входит:
• серьезное восприятие проблем пациента, приводящее (часто впервые) к облегчению его психического состояния;
• решение вопросо о том, можно ли вообще сексуальное поведение пациента рассматривать как девиантное; в связи с этим пациенту дают представление о разнообразии вариантов сексуального поведения;
• выяснение того, кто желает изменений (пациент, партнер, родители);
• подключение родителей или партнера с целью выяснить особенности сексуального поведения пациента;
• ответ на вопрос, возможно ли принять сексуальную девиантность, хотя бы частично.
Целью консультативных бесед бывает также предоставление информации о возможностях терапии.
Показанием к терапии могут быть нарастающие жалобы пациента на прогрессирующие, мучительные для него проявления девиантной сексуальности, а также опасения в связи с импульсивными сексуальными действиями. Другим показанием к терапии часто бывают те страдания, причиняемые поведением пациента другим людям (Kockott). Нередко терапия проводится по направлению суда, что ни в коем случае не служит препятствием для успешного лечения (Schorsch et al.).
Отношение к психоаналитической терапии сексуальных девиаций вначале было скорее сдержанным, однако впоследствии было показано, что можно создавать терапевтическую мотивацию и успешно проводить лечение (Schorsch et al.). Наиболее важные публикации по проблеме психоаналитической терапии сексуальных девиаций приводятся в работе Коккотта (Kockott).
Что касается поведенческой терапии, то вначале сообщалось об использовании аверсивных методик. Но их изолированное применение ныне представляется спорным по этическим соображениям. Дело в том, что по окончании терапии редукция девиантного поведения без формирования гетеросексуальных проявлений приводила к созданию «посттерапевтического вакуума», и следствием этого оказывался депрессивный сдвиг настроения (Kockott). На современном этапе в поведенческой терапии используют комбинацию методов самоконтроля с методами так называемого «orgasmic-reconditioning» (изменение мастурбационных фантазий и уменьшение девиантных фантазий).
Различные виды поведенческой терапии должны включаться в общий план лечения, учитывающий также и другие аспекты (самооценку, страхи, зависимости, социальные трудности) (Kockott).
Эксгибиционизм. МКБ-10 дает следующее определение эксгибиционизма: это периодическое или постоянное стремление к демонстрации собственных половых органов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) или в общественных местах, без предложения или намерений более близкого контакта. При этом часто имеет место половое возбуждение, сопровождаемое мастурбацией. Эта наклонность обычно проявляется в периоды эмоционального стресса или в кризисных ситуациях, чередуясь с длительными периодами нормального поведения.
В диагностических указаниях отмечается, что «большинство эксгибиционистов воспринимают свое внутреннее побуждение как трудно контролируемое и чуждое личности».
В практике подростковой психиатрии эксгибиционизм встречается довольно часто. Подростки, направляемые на консультацию, как правило, характеризуются бедностью контактов, тормозимостью и выраженными трудностями при гетеросексуальных контактах. Они кажутся робкими и стыдливыми, нередко считают себя физически неполноценными и вообще отличаются заниженной самооценкой, часто отстают в психосексуальном созревании, воспитываются в семьях, в которых не принято обсуждать вопросы сексуальности или имеются негативные установки в этом плане.
Психотерапия парафилий
Многих подростков-эксгибиционистов направляют на лечение к психиатру по решению суда, т.е. они часто лечатся не добровольно. Поэтому на первом этапе терапевт должен создать у них истинные мотивации к лечению. Терапия чаще всего проводится амбулаторно — вследствие незначительности деликта («нарушение общественного спокойствия»).
Вопреки распространенному мнению, что успешная терапия в таких условиях невозможна, все же в большинстве случаев удается заключать с подростками терапевтический союз, добиться их доверия, убедить в том, что они получат от лечения пользу.
Проводя терапию в узком смысле, следует учитывать, что обслуживаемые подростки, как правило, имеют самое скудное, совершенно недостаточное представление о сексуальности, могут говорить на эту тему только в ограниченных пределах и нуждаются прежде всего в разъяснениях и получении информации о сексуальности и сексуальном поведении, соответствующем возрасту.
В более широком смысле терапия должна быть направлена на личностное развитие подростка — на устранение обычно резко выраженного чувства собственной неполноценности, трудностей в контактах, проблем с самооценкой. Наконец, необходимо улучшить социальную ситуацию подростка, особенно его контакты со сверстницами; этого можно добиться, например, с помощью тренинга уверенности в себе, а также путем поощрения и поддержки подростка в соответствующих лечебных группах.
Терапевтический прогноз в целом благоприятен, если удается устранить социальные торможения и сформировать просоциальное поведение. Может оказаться полезным сопутствующее консультирование родителей, направленное на модификацию отношений с подростком с учетом особенностей его психосексуального развития.
