Регулярные индивидуальные беседы для выяснения динамики суицидального поведения, разработка копинг-стратегий
Интеграция в стационарную работу (например, групповую терапию, терапию занятостью)
Продолжение индивидуальных бесед, разработка плана профилактики
Продолжение групповой работы
Подробные беседы с терапевтом, возможно также по телефону
Установление контакта с семьей
Решение о виде и интенсивности работы с семьей (например, консультации с родителями или семейная терапия)
Интенсификация бесед с родителями и семьей с целью подготовки к выписке
Мероприятия в отношении среды (например, установление контакта с другими значимыми лицами)
Продолжение работы с семьей, преодоление новых осложнений или конфликтов
Оказание помощи при реинтеграции в социальное окружение (например, мероприятия, касающиеся школы)
Цель: защита от самодеструктивных импульсов, укрепление доверительного отношения к терапевту, устранение одиночества и изоляции, выявление семейной конфликтной ситуации, провоцирующей суицид
Цель: стабилизация терапевтического отношения, изменение условий, провоцирующих суицид, подготовка социальной реинтеграции
Цель: профилактика новой суицидальной попытки, активизация «ко-терапевтов»
а) Острая фаза и кризисное вмешательство при суицидальном поведении детей и подростков
Если уже совершена суицидальная попытка, то вмешательство должно осуществляться как можно раньше, лучше по месту первичного обслуживания. Как подросток, так и его родители непосредственно после его «возвращения в жизнь» находятся в исключительно уязвимой эмоциональной ситуации, облегчающей проведение первичных терапевтических мероприятий (см. также Remschmidt).
Это время должно быть использовано для получения точной информации о мотиве и причинах суицидальной попытки и для построения доверительных отношений с пациентом. Внимание, оказываемое терапевтом уставшему от жизни пациенту, противодействует типично суицидальной позиции, заключающейся в том, что ничто больше не представляет ценности и все потеряно.
В рамках стационарной психотерапии можно — в соответствии с типичными для депрессий когнитивными процессами — попытаться вместе с подростком разработать идеи, альтернативные суицидальным мыслям, а также проблеморазрешающие стратегии для преодоления имеющихся трудностей. Терапевт должен ободрить подростка и совместно с ним обсудить мысли и чувства, приведшие его к суициду.
Рекомендуется выработать вместе с пациентом письменный план действий для таких ситуаций, при которых всегда возникают мысли о самоубийстве. Он должен содержать несколько альтернативных решений и быть всегда «под рукой» у пациента.
Наряду с индивидуальной терапией предлагаются и различные методы групповой терапии с подростками того же возраста, чтобы подросток, угрожаемый в плане суицида и нередко находящийся в изоляции, вовлекался в социальную активность.
б) Амбулаторное лечение суицидального поведения детей и подростков
Непосредственно после выписки или в начале амбулаторного лечения рядом с подростком, угрожаемым в отношении суицида, все время должен находиться кто-то из близких. Нередко вслед за выпиской суицидальные мысли вновь активизируются.
С пациентом можно заключить договор, обязывающий его в течение определенного времени не предпринимать суицидальных попыток. Чем больше опасность суицида, тем короче должен быть выбранный временной интервал. Договор подписывается пациентом и терапевтом с целью продемонстрировать подростку, что терапевт принимает его всерьез.
В период до следующего посещения терапевта рекомендуются регулярные телефонные беседы с коротким отчетом о нынешней ситуации пациента. Эти разговоры должны происходить в точно установленные часы, чтобы структурировать время пациента. Подросток должен быть настроен на немедленный контакт с терапевтом при остро возникающих суицидальных импульсах. Каждая встреча с терапевтом должна заканчиваться назначением времени следующего посещения. В связи с высокой частотой рецидивов (см. ниже) время обслуживания пациента не должно быть слишком коротким.
в) Включение семьи и социального окружения в лечение суицидального поведения детей и подростков
После фазы «семейной диагностики» нужно принять решение об интенсивности дальнейшей совместной работы, например консультирования родителей или долговременной семейной терапии. При этом необходимо выявить личные обиды, признаки чувства вины, а также провоцирующие суицид конфликты.
Помимо родителей в терапевтические сессии по возможности должны быть включены и другие значимые лица (учитель, воспитатель и т. д.). При встрече с ними следует выяснить их точку зрения на конфликт, приведший к суицидальной попытке, и возможность его разрешения.
Так же как при лечении депрессивных детей и подростков, терапевт и при вмешательстве по поводу суицида должен проявлять творческий подход, чтобы вселить в пациента чувство независимости, уверенности в себе и самоценности, которое и в дальнейшем будет помогать ему находить альтернативные решения в трудных жизненных ситуациях.
Прогноз психотерапии суицидального поведения детей и подростков
Имеется лишь немного исследований по оценке эффективности психотерапевтических стратегий у подростков с суицидальными попытками; весьма перспективным методом оказалась когнитивно-бихевиоральная терапия с вовлечением семьи (см. также Rotheram-Bonis et al.).
Частота повторных попыток крайне высока: до 50% подростков, однажды совершивших суицидальную попытку, повторяют ее; 4—10% этих попыток заканчиваются летально. Вот почему в таких случаях безусловно требуются превентивные меры.