Этот пример демонстрирует комбинацию различных терапевтических методов. Речь идет о 17-летнем юноше, пять месяцев лечившемся в клинике стационарно. Большое значение для благоприятного течения терапии имели картины, которые рисовал пациент. До 15 лет его развитие протекало практически нормально. Когда ему было 13,5 лет, его родители развелись. Вскоре после этого возникли крупные ссоры между ним и его матерью, он начал красить волосы, курить и употреблять алкоголь. Несколько позднее развились страхи перед микробами в квартире.
Сначала он перестал прикасаться к дверным ручкам, затем стал избегать прикосновения к предметам обстановки, в конце концов он стал ходить дома в перчатках и мыл руки по 15 раз в день. В квартире пациент передвигался по определенным маршрутам и строго следил за тем, чтобы не дотронуться до чего-нибудь. Чтобы подавить возникавшие в связи с этим страхи, ему иногда приходилось по ночам будить мать и спрашивать ее, не прикасался ли он к определенным предметам.
Пациенту был поставлен диагноз «навязчивое расстройство с преобладанием навязчивых действий» (по МКБ-10: F42.1). Во время стационарного лечения, которое проводилось по желанию самого пациента, он проявил большую готовность к сотрудничеству, хорошую способность к интроспекции при высоком уровне интеллектуального развития (HAWIE-R: IQ=117). При проведении индивидуальной терапии на первом плане были глубинно-ориентированные и поведенческие методы.
Так как пациент уже на втором сеансе терапии сообщил, что ему трудно дается рассказ об определенных событиях своей биографии, важных для понимания его болезни, была дополнительно выбрана невербальная форма терапии. Подростку предложили ретроспективно отражать этапы собственного развития вплоть до полного выздоровления в форме картин. Эти картины (3 из 7 приведены здесь) облегчили ему возможность говорить о существенных аспектах возникновения страхов и навязчивостей.
В первой картине он изобразил себя как здорового подростка (в форме сильно схематизированной фигуры). Его поза выражает хорошее настроение, раскрытый зонт дает ему ощущение достаточной защиты. На следующем рисунке изображена начальная стадия заболевания. Мальчик перестал бодро шагать, его зонтик — символ защищенности — стал более плоским. На рисунке появился меч, символизирующий заболевание. На третьем рисунке болезнь внедрилась в его тело, но он пытается помешать тому, чтобы меч вонзился в голову. Болезнь уже заставила его встать на колени. Зонт больше не защищает его, он лежит на земле.
По словам пациента, эта картина отражает его состояние в последние недели перед поступлением в стационар, когда он субъективно уже находился в безвыходной ситуации. С помощью такого отображения своих переживаний в картинах пациент смог сообщить психотерапевту о сексуальных конфликтах, связанных с гомосексуальным контактом. Возможность говорить на запрещенную тему заметно облегчила его состояние. С этими переживаниями было тесно связано чувство вины, происхождение которого (родительский дом) и связь с навязчивостями (мытьем рук) могли быть проанализированы. Психоаналитико-символическое родство меча с фаллосом было при этом далеко от его осознания.
а - Подросток 17 лет с симптоматикой навязчивостей представляет в рисунках свое заболевание: здесь он изображает себя как здоровую личность.
б - Рисунок того же подростка в начальный период его заболевания.
в - Рисунок того же подростка во время прогрессирования болезни.
Параллельно с глубинно-психологической разговорной терапией проводилась поведенческая терапия. С ее помощью удалось добиться расширения пространства передвижения пациента (в начале терапии он практически не выходил за пределы отделения). Основой для применения поведенческой терапии служил протокол, в котором пациент описал отдельные предметы, места и ситуации, имевшие большое значение для возникновения навязчивых действий. На основе описанных в этом протоколе страхов и навязчивых действий был составлен план поведенческой терапии.
В соответствии с выраженностью симптоматики страхи и навязчивости были систематизированы иерархически, причем нарастание их выраженности отражало субъективно испытываемую трудность их преодоления. Когда пациент после 4 час терапии смог преодолеть действия с 1 по 3 (прикосновение к собственной одежде, поднятие какого-либо предмета с пола, прикосновение к двери в палату), выяснилось, что четвертое действие — прикосновение к двери в отделение — представляло для него особую трудность; оно было связано с сильными страхами, которые особенно усиливались при мысли о том, что после прикосновения к этой двери он не должен мыть руки.
На рассмотренном примере можно детально пояснить процесс терапии. Сначала в беседе с пациентом было установлено, какие страхи вызывало у него прикосновение к двери стационара. Это были страхи, связанные с возможностью попадания на его кожу болезнетворных микробов (от других пациентов). В последующих разговорах на эту тему было дано «врачебное разъяснение» относительно фактической опасности инфекции, которое должно было привести и действительно привело к уменьшению страха по механизму «десенсибилизации в воображении».
Следующим шагом было разрешение пациенту прикасаться к двери в отделение в перчатках, когда его сопровождал терапевт. Чувство страха при этом было совсем незначительным.
Задачи поведенческого тренинга, перечисленные в порядке возрастающей трудности их преодоления (1 — легкая, 8 — очень трудная задача):
1. Прикосновение к собственной одежде
2. Поднятие какого-либо предмета
3. Прикосновение к двери в палату
4. Прикосновение к двери в отделение
5. Прикосновение к двери туалета
6. Прикосновение к предметам, приносимым из дома
7. Прикосновение к собственной обуви
8. Сидение на стуле, на котором до этого сидела
Однако пациент нуждался в гораздо более существенной поддержке терапевта, когда перед ним поставили задачу прикоснуться к двери голыми руками. Он дергался, много раз приближался и отступал, но затем благодаря поощрению со стороны терапевта, наконец, преодолел себя и прикоснулся на несколько секунд кдвери. В результате повторения таких упражнений (по методике непосредственной конфронтации с провоцирующим страх объектом при контроле за реакцией) пациент смог в конце концов притрагиваться к двери в течение нескольких минут голыми руками, не переживая при этом ясно выраженных страхов; однако до конца стационарной терапии у него сохранялся определенный субъективный дискомфорт при выполнении этой процедуры.
В качестве «позитивного подкрепления» при совершении остальных действий, вызывающих страх, пациенту разрешали свободный выход или участие в каких-то приятных занятиях. Кроме того, для эффективности терапии имеют значение дальнейшие позитивные сигналы со стороны терапевта и обслуживающего персонала. После выписки лечение было продолжено в психотерапевтическом общежитии; при этом пациенту удалось успешно закончить обучение по специальности столяра и установить контакты с родителями, а также достигнуть самостоятельности, соответствующей возрасту. Навязчивые действия больше почти не возникали. Упомянутые сексуальные проблемы много раз обсуждались в беседах, но пациент научился справляться и с ними.
Описанные выше методики поведенческой терапии концентрируются в основном на лечении навязчивых действий. Гораздо меньше методик разработано для подавления навязчивых мыслей. При лечении этих расстройств поведенческая терапия чаще всего использует метод остановки мыслей в сочетании с десенсибилизацией. Апробировались также варианты методик конфронтации.
И наконец, следует упомянуть, что у некоторых пациентов симптомы навязчивостей в подростковом возрасте могут быть настолько выраженными, что почти не уменьшаются, несмотря на все терапевтические усилия. При этом речь идет прежде всего о феноменах навязчивости в сфере представлений (например, о навязчивых опасениях). В этих случаях показана разработка совместно с пациентом таких стратегий поведения и мышления, которые, образно говоря, изменяются вместе с симптоматикой. Сейчас уже не делается попыток влиять на саму симптоматику навязчивостей; вместо этого пытаются — в плане когнитивного переструктурирования — развивать копинг-стратегии, которые приводили бы к субъективному облегчению и к адекватному реагированию на эту симптоматику в повседневной жизни.
