Пример психотерапии девиантного поведения у детей и подростков
В следующем клиническом наблюдении на примере пациента с девиантным поведением представлена комбинация нескольких из названных выше методов терапии.
Томаса привели на консультацию родители в 9 лет. Он был усыновлен в 10-дневном возрасте; беременность и роды, по словам родителей, протекали без патологии. Томас был беспокойным в грудном возрасте, а в раннем детстве он не мог интегрироваться в группу детского сада. Проблемы возросли при поступлении в школу.
Томас по малейшему поводу проявлял вербальную и физическую агрессию, игнорировал требования, часто вел себя глупо. После конфликтов надолго замыкался в себе, друзей у него не было.
Наше исследование выявило у Томаса уровень интеллектуального развития ниже среднего. Нарисованная им картина, где он изобразил своих родителей и себя в виде животных, позволила сделать следующие выводы: пациент видел в отце личность, которая недостаточно соответствовала его авторитарным задачам, а мать воспринимал как агрессивную и самоустранившуюся; отношения между родителями он находил в высшей степени напряженными; себя нарисовал в виде черепахи, стоящей между родителями, причем называл себя «уродом из уродов». Методики личностной диагностики выявили тенденцию к переоценке себя и выраженное стремление к уходу от социальных контактов.
Во время урока я никого из учеников не толкал и не бил
Во время урока я никого из учеников не ругал
Во время урока я не бегал по классу
Во время урока я не ругал учительницу
При обследовании пациент пожелал себе «не иметь впредь такого злого сердца и уметь любить других людей». В связи с тяжестью симптоматики Томас был принят на лечение в дневной стационар. Описанные родителями формы поведения вскоре смогли наблюдать и мы. Томас получил план поведения во время уроков в школе:
За одно утро занятий в школе, проведенное без проявлений агрессивности по отношению к другим ученикам или учительнице (например, попытки разозлить соседа по парте или обругать учительницу), мальчик мог заработать одну наклейку. В соглашении между Томасом, его родителями и терапевтом было установлено определенное число баллов (равное 5 наклейкам), которое можно было обменять на вознаграждения и привилегии, предварительно согласованные с Томасом (например, катание на водном велосипеде, новый игрушечный автомобиль).
Помимо школы пациент посещал небольшую группу, в которой обучали реагированию на провокации других членов группы, предоставлению другим возможности высказаться, выполнению правил игры. С помощью видеозаписи отдельных игровых ситуаций терапевт мог еще раз обсудить с Томасом процесс игры. В ходе индивидуальной терапии проводился проблемно-ориентированный тренинг вначале на основе рисунков Томаса, позднее — на основе ролевой игры или на примере реальных конфликтных ситуаций.
Томас должен был придумать различные пути решения проблемы, произвести необходимые для этого шаги, принять во внимание возможные последствия и продумать, что они означают для окружающих. Ниже приведен один из эпизодов индивидуальной терапии с пациентом:
Томас: Петра (воспитательница) сказала, что я все разбросал в игровой комнате и должен навести порядок. Она была довольно злой. Но я здесь вообще не играл.
Терапевт: И что же ты сделал?
Томас: Я сказал ей, что я здесь не играл и поэтому не буду убирать.
Терапевт: Хорошо, что ты не разозлился. Я верю, что ты не играл здесь. Но, возможно, Петра тебе не верит — в последнюю неделю ты все раскидывал.
Томас (задумался): Я мог бы ей сказать, что это был не я, но все-таки помочь ей навести порядок.
Терапевт: Что скажет Петра ?
Томас: Я уверен, что она обрадуется — возможно, в следующий раз она не будет злиться на меня.
Параллельно с лечением Томаса проводился интенсивный воспитательный тренинг его родителей, в котором прежде всего отец обучался придерживаться однозначной позиции по отношению к Томасу (либо хвалить, либо порицать) и реализовать последствия (например, «тайм-аут»). Это сняло напряжение с матери, и она сохранила свое явно доминирующее положение в семье, что положительно повлияло на ее отношение к Томасу.
Томас смог наконец снова интегрироваться в свой класс; нормализация его поведения, несмотря на некоторые рецидивы, была достаточно стабильной. Он будет и далее наблюдаться амбулаторно.
