Пример психотерапии депрессивного расстройства у подростка
Типичные системно-логические ошибки и искажения переработки информации у депрессивных подростков можно представить на примере 16-летней пациентки, которую лечили с применением когнитивных техник, адаптированных на основе разработок Уилкса и Раша (Wilkes, Rush).
Пациентка обратилась в клинику уха, горла и носа для оперативной коррекции неправильной, по ее мнению, формы носа. В клинике не нашли достаточных оснований для хирургического вмешательства, но пациентка ввиду выраженного депрессивного настроения и суицидальных попыток была срочно направлена в стационар. В период, предшествовавший госпитализации, она устранялась от какой-либо деятельности и полностью изолировалась от общества.
При необходимости выйти в город она прикрывала нос рукой и избегала посещения магазинов, а также общественных мест. В кругу семьи она была апатичной, не заботилась о себе и о своей внешности и носила лишь черную одежду.
Уже во время первого интервью пациентка высказывала мысли, которые по характеру можно отнести к когнитивным заблуждениям:
а) Произвольные умозаключения: «После того как я приняла таблетки, чтобы покончить с собой, у меня сделалась рвота. Моя мама подумала, что у меня просто расстройство желудка, она не поняла, как мне на самом деле было плохо. Мать, любящая своего ребенка, всегда замечает, что с ним происходит. Значит, она ко мне безразлична».
б) Персонализация: «Вчера у отца опять было плохое настроение; конечно, из-за того, что он не может больше видеть мое уродливое лицо».
в) Минимизация: «Я победила в соревновании, но любой другой мог бы сделать это, немного потренировавшись».
г) Максимизация: «У меня такой большой нос. Поэтому я ненавижу все свое тело».
д) Необоснованное обобщение: «Когда я пришла в школу после каникул, Н. не поздоровался со мной. Я поняла, что все в школе не выносят меня».
е) Дихотомическое (черно-белое) мышление: «Либо у тебя красивый нос и ты всем нравишься, либо ты уродлива и никому не нужна».
При когнитивной терапии в отношениях между врачом и пациентом речь идет не о переработке конфликтов детства, а о трудностях «здесь и сейчас». Терапевт берет на себя активную эмпатическую роль, задавая при этом вопросы. Вопросы задаются таким образом, чтобы пациенту не «навязывалось» мнение или отношение терапевта. Противопоставляя аргументы «за и против», подросток должен:
а) познать свои фиксированные схемы мышления,
б) перепроверить их и
в) заменить конструктивными идеями, более ориентированными на реальность.
Пациентка Б. (П) сообщает терапевту (Т) о том, как она провела выходные дни.
П:«Когда я пришла на деревенский праздник, все стали смотреть на меня из-за моего большого носа».
Т: «Откуда ты знаешь, что люди смотрели на тебя из-за твоего слишком большого носа? Ты кого-нибудь об этом спрашивала?
П: «Я никого не спрашивала. Но многие подростки подходили и спрашивали, почему я так давно здесь не появлялась».
Т: «Могли ли окружающие смотреть на тебя просто потому, что долго тебя не видели ?»
П: «Мм... Они хотели знать, не хочу ли я провести с ними следующие выходные».
Т: «Хотела бы ты проводить время с тем, кого ты совсем не любишь и находишь уродливым ?»
П: «Нет, конечно, нет. Может быть правда они находят во мне что-то хорошее».
С помощью анализа таких (свойственных депрессивным больным) мыслей терапевт выявляет дисфункциональные убеждения своего пациента; в рассмотренном случае больная считала, что ценность и успех ее личности определялись исключительно ее внешностью. Многие пациенты в процессе терапии научаются мысленно продолжать соответствующий диалог в провоцирующих страх ситуациях.
В конце каждой беседы терапевт вместе с пациентом составляют домашние задания, состоящие из ряда ступеней возрастающей трудности. Задание должно быть выбрано таким образом, чтобы пациент мог видеть успешность терапии и чтобы ее продолжение было оправданно.
С пациенткой Б. было заключено соглашение о том, что при выходе в город она будет совершать прогулки, во время которых не должна прикрывать нос. Позднее добавились ситуации покупок и посещения подросткового клуба. Пациентка в зависимости от обстоятельств получала задание записывать свои впечатления и свой опыт и обсуждать их в процессе терапии.
В конце лечения Б. все еще не воспринимала свой нос позитивно, но ей все больше удавалось преодолевать тенденции ухода в себя и страхи перед имеющимся отклонением. Она приобрела новых друзей, участвовала в деятельности подростков и сумела осуществить реинтеграцию в свой школьный класс. Отношения с матерью во время стационарной терапии стали менее напряженными, она смогла обсуждать с ней некоторые проблемы.
К лечению подростка следует регулярно привлекать семью, чтобы в подходах и поведении родителей и терапевта избежать непоследовательности, которая могла неблагоприятно повлиять на ход терапии.
