Причины и механизмы развития навязчивостей у детей и подростков
В отношении этиологии и патогенеза навязчивых расстройств обсуждаются следующие факторы:
• Генетические и конституциональные влияния: синдромы навязчивостей встречаются определенно чаще у родителей и у сибсов обслуживаемых детей по сравнению с общей популяцией.
• Соматические факторы: дискутируется вопрос о дисфункциях головного мозга общего характера, а также о более специфических нарушениях — таких, как дисфункции лобно-височных областей или замедление процессов созревания (Knolker). Недавно появились данные о нарушении функции базальных ганглиев.
• Преморбидные особенности личности: чаще всего речь идет о боязливо-депрессивных, замкнутых и робких детях и подростках, которые уже в дошкольном возрасте страдали из-за трудностей в контактах и страхов, а в препубертатном возрасте часто под влиянием внешних факторов, у них выявлялись симптомы навязчивостей.
• Психопатологические компоненты: современные нейропсихиатрические теории отмечают взаимосвязь между синдромами навязчивости и депрессией.
При построении психологических теорий до сих пор исходят из двухфакторной модели, предложенной Маурером (Mowrer), которая вначале концентрировалась на патогенезе и поддержании невротического страха, однако затем была распространена и на патогенез синдромов навязчивости, прежде всего навязчивых действий.
Согласно этой модели, ситуация, бывшая ранее нейтральной, постепенно в результате воздействия отягощающих факторов приобретает характер аверсивного раздражителя (первый фактор), в дальнейшем избегаемого пациентом. Индивидуум научается с помощью различных приемов уклоняться от этой ситуации.
Когда он все-таки ожидает наступления той неприятной ситуации, которой он хотел бы избежать, то действия, приводящие к устранению аверсивной ситуации, «позитивно» подкрепляются и учащаются (второй фактор). Эти действия приводят к уменьшению страха и поэтому субъективно переживаются как эффективные. Они все больше фиксируются как попытки нейтрализации и защиты против аверсивных стимулов и ситуаций.
Так как они в конце концов всегда должны производиться, когда пациент воспринимает или хотя бы только представляет себе аверсивный стимул, они переживаются пациентом как «принуждение» — например, как принуждение к мытью рук, которое оценивается как бессмысленное и неадекватное («Я должен по меньшей мере три раза вымыть руки перед едой, чтобы не заразиться болезнетворными микробами»).
Рейнекер (Reinecker) представил эту связь в виде простой «клинической модели».
Теория возникновения навязчивых расстройств
Возникновение и сохранение навязчивых мыслей можно объяснить с помощью блок-схемы по Рейнекеру.
В этой блок-схеме решающую функцию выполняют так называемые когнитивные элементы (например, субъективные «оценки»). «Двухфакторная модель» Маурера в последние годы была также дополнена и модифицирована с использованием когнитивных элементов. Среди прочего здесь играет роль концепция «предготовности» (Seligman). Согласно этой концепции, содержание страхов у пациента с фобиями может быть объяснено, исходя из его развития.
Встречи с животными, людьми, предметами и ситуациями, вызывающими фобии, приводят к более или менее спонтанному формированию у пациентов механизмов, уменьшающих страхи, и копинг-стратегий. В связи с теориями возникновения навязчивостей становится ясно, что они в упрощенном понимании тождественны упоминавшимся теориям о связи между фобическими страхами и реакциями избегания.
Многие ритуалы, например, не наступать на трещины на дорожках; три раза прикоснуться к дверной ручке, прежде чем открыть дверь; немедленно помолиться, мысленно представив смерть близкого человека, приводят к субъективно переживаемому уменьшению чувства страха.
С психоаналитических позиций навязчивости связываются с анально-садистической фазой и ранним приучением к опрятности. Согласно Фрейду, при неврозе навязчивостей происходит регрессия в развитии влечений. Развитие динамического интрапсихического конфликта при активации сексуальных и агрессивных импульсов особенно сильно проявляется у подростков с симптоматикой навязчивостей.
Выполнение определенных действий они часто переживают как запретное (благодаря «инстанции Сверх-Я»), однако влечения-импульсы продолжают действовать («инстанция Оно»), и это приводит к переживанию страха. В качестве компромисса в этой динамике конфликта развиваются симптомы навязчивостей. Последние нередко содержат (неосознанно для пациента) как составные элементы влечений-импульсов, так и элементы защитных механизмов, к которым относятся феномены регрессии.
Регрессия на уровень прегенитальной «анально-садистической» фазы происходит в связи с тем, что на этом этапе развития (в рамках, например, чрезмерной фиксации воспитания на выработке навыков опрятности) создается диспозиция для фиксации развития либидных влечений и для появления симптоматики навязчивостей. С психоаналитическими теориями возникновения навязчивостей вполне согласуется и мнение о том, что возможна конституциональная предрасположенность к ним.
