• Поведенческая терапия базируется на знаниях экспериментальной психологии, в особенности в области исследования учения и социальной теории учения. Актуальное наблюдаемое поведение пациента находится в центре внимания • К основным принципам относятся: ориентирование на проблему, действие и цель, помощь в самопомощи, а также эмпирическая основа. Кроме этого, усиленно применяются когнитивные теории («когнитивно-бихевиористическая терапия»), в настоящее время используются также и аффективные элементы
• Парадигма классического, инструментального или оперантного кондиционирования («учиться на успехах») и обучение моделям
• Условием для поведенческой терапии является активное сотрудничество пациента (домашние задания, дневник/протокол)
• Показания: тревога и панические расстройства, фобии, навязчивые расстройства и нарушения пищевого поведения, при депрессиях применяют когнитивную поведенческую терапию
• Цель терапии: «переучивание неправильно выученного» либо «новое изучение невыученного»
• Типично: строгое планирование отдельных терапевтических шагов, активность терапевта как учителя, а также активное участие в процессе самого пациента; образ действий в соответствии с 7-фазовой моделью Канфера
Принципы поведенческой терапии:
• Классическое кондиционирование: первоначально нейтральный раздражитель становится специфическим пусковым механизмом («собака Павлова»)
• Оперантное научение (позитивное усиление, обучение на успехах): поощряемое поведение в будущем чаще повторяется или сохраняется
• Антипатия: неприятный раздражитель связывается непосредственно с нежелательным поведением
• Аннулирование: поведение редуцируется посредством исчезновения положительных последствий
• Основу поведенческой терапии образует уравнение поведения (SORK-модель), с помощью которой объясняется поведение пациента:
- S = ситуативные раздражители (факторы окружающей среды, определяющие поведение)
- О = особенности организма (биологические факторы)
- R = реакции (симптомы)
- К = последствия (например, избегательное поведение)
• Мультимодальная поведенческая терапия Лацаруса: интеграция нескольких различных методик
Конкретное планирование поведенческой терапии:
• Описание проблемы
• Анализ проблемы или поведения с целью выявления условий возникновения реакций, либо истории освоения нежелательных моделей поведения
Составные части интервью, ориентированного на поведенческую терапию:
• Описание проблемы
• Развитие и пусковые механизмы
• Точное описание проблемного поведения
• Контекст: ситуация, внутрисемейные и партнерские отношения, соматические заболевания
• Поддерживающие или содействующие факторы
• Избегательное поведение
• Стратегии преодоления
• Представления о моделях заболеваний, метаанализ
• Психосоциальная ситуация
• Определение посредством анализа поведения:
- актуальной функциональной цепи: пусковой механизм-поведение-последствия
- функциональных взаимосвязей между раздражителем и реакцией
• Определение целей лечения
• Объяснение принципов лечения и установление метода оценивания в форме опросников или посредством выполнения «домашних заданий»
Методы лечения:
• Техники присваивания (например, обучение на основе модели, тренинг уверенности в себе)
• Техники устранения (например, систематическая десенсибилизация, перенасыщение раздражителем)
• Когнитивные методы терапии
Важнейшие методы поведенческой терапии:
• Когнитивные методы
- когнитивная терапия А.Т.Бека
- рационально-чувственная терапия А.Эллиса
• Тренинг социальных компетенций
• Техники контроля над стимулами
- систематическая десенсибилизация (in vivo, in sensu)
- перенасыщение раздражителем (flooding)
- аннулирование
- парадоксальное вмешательство
• Техники контроля над последствиями
- аннулирование
- усиление
- лечение отвращением/антипатией («методы наказания»)
- «тайм-аут»
• Обучение на основе модели
• Техники самоконтроля
- остановка мыслей
- наблюдение за самим собой
Систематическая десенсибилизация
• Обусловливающий стимул связывается с состоянием, которое не может быть связано со страхом (физическое расслабление), посредством чего страх удается преодолеть
• Принцип: снятие напряжения и страх являются двумя разными несовместимыми состояниями, которые невозможно объединить
• Порядок проведения терапии:
- формирование иерархии страхов - тренинг расслабления (снижение общего энергетического уровня)
- представление объекта, который вызывает наименьший страх, в расслабленном состоянии
- повышение иерархии страхов при физическом расслаблении и конкретная конфронтация с вызывающим страх объектом
Экспозиционный метод поведенческой терапии
Экспозиция: сначала in sensu (представление), затем in vivo (ситуация, вызывающая опасение) ведет к запуску реакции (например, реакция страха) и к предотвращению реакции (побег, избегательное поведение)
Перенасыщение раздражителем (flooding):
• Формируется иерархия страхов, и пациент сразу подвергается воздействию раздражителя, вызывающего максимальный страх (экспозиционное или конфронтационное лечение)
• Следствием является аннулирование связи между раздражителем, вызывающим страх, и реакцией страха, а также отказ от избегательного поведения
Важно находиться в ситуации до тех пор, пока страх не отпустит (противодействие избегательному поведению)
Формирование социальных компетенций (тренинг социальных умений и навыков, тренинг уверенности в себе):
• Контактный тренинг, проводимый в группах, часто посредством ролевых игр
• Цель: развитие собственных требований и претензий (позволить себе их иметь), их высказывание и реализация, а также обучение уверенному поведению
Когнитивные методы терапии:
• Развитие и сохранение психических расстройств связано с дисфункциональными предположениями: освоенные, не соответствующие реальности, нелогические, искаженные и сверхгенерализованные модели мышления и оценочные процессы
• Большое значение имеет ведение ежедневных протоколов негативных (появляющихся автоматически) мыслей:
- пациент учится самостоятельно наблюдать за проявлениями аффекта
- в итоге «автоматически появляющиеся» мысли и связанные с ними эмоции привязываются к негативно пережитым ситуациям
- как результат - взвешиваются альтернативные способы выражения мыслей и чувств
• «Переатрибуция» направлена против заниженной самооценки или односторонней интерпретации пациента
Самоуправление, методы самоконтроля:
• Важнейшим методом является самонаблюдение посредством ведения дневника или диаграмм поведения
• Цель: управлять определенным поведением при помощи различных технологий, воздействие на поведение посредством контроля и изменения раздражителей, отвечающих за ошибочное нежелательное поведение; например, контроль над стимулами при нарушениях пищевого поведения или остановка мыслей (техника самоконтроля для прерывания нежелательных размышлений и мыслей)
