Психология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Психология отношений:
Психология отношений
Гороскоп
Дружба
Любовь и секс
Измена
Карьера
Мужчины
Семейная психология
Семья-замужество
Флирт
Разделы психологии:
Психология
Детская психология
Психология и развитие глухих, слепых детей
Психология пациента
Советы психолога
Психиатрия:
Медитация
Шизофрения
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Потребность в психотерапии детей и подростков в ЕС

Представленный экспертной комиссией в 2015 г. отчет о состоянии психиатрической и психотерапевтической помощи в ФРГ указал на существенные недостатки в обслуживании психически больных, прежде всего детей и подростков, а также на нехватку надежных сведений о потребности в этой помощи. Результаты исследований, проводившихся по данному вопросу ранее, уже устарели и не были репрезентативными из-за слишком узкого возрастного спектра (von Harnack, Heindorf, Renker, Schonrok, Thalmann), а новые данные о потребности в психотерапевтической помощи детям и подросткам практически отсутствуют. Как показало изучение зарубежной литературы, и в других странах этой тематике посвящено мало серьезных исследований, если не считать эпидемиологических работ, уточняющих распространенность психических расстройств.

Методы изучения потребности в психотерапии

Прежде всего нужно пояснить некоторые понятия и подходы к методическим проблемам изучения потребности в психотерапии.

Распространенностью называют показатель, отвечающий на вопрос, какая доля населения страдает данным заболеванием в определенный момент времени. Под заболеваемостью следует понимать относительное число вновь или впервые заболевших на 1000 населения. В то время как «истинная» распространенность охватывает все случаи болезни за определенный промежуток времени, «официальная» распространенность учитывает лишь зарегистрированные случаи.

Значительные различия между истинной и официальной распространенностью приводят к тому, что не все больные учитываются как нуждающиеся в помощи.

Официальную распространенность оценить также нелегко. Для этого необходимо, чтобы на всех пациентов данного региона в соответствующих службах оформлялась документация, которая затем оценивалась бы и обобщалась в определенных центральных инстанциях. При недостаточной координации деятельности различных служб имеющиеся данные будут недостоверными. Альтернативным, хотя и менее надежным методом служит ретроспективный опрос выборочных контингентов населения относительно посещения в прошлом участковых врачей, психотерапевтов или лечения в клиниках.

Финансовая и политическая поддержка в рамках правительственной программы-модели развития психиатрии в ЕС позволила впервые заметно увеличить число обслуживаемых пациентов и клиентов психосоциальных служб (психиатрической, психотерапевтической и других) в возрасте до 17 лет, проживающих в определенной области (Remschmidt, Walter). Речь шла при этом о 14 регионах-моделях, в которых проводилась оценка детской и подростковой психиатрической службы. Программа охватывала северные округа земли Гессен—Марбург—Биденкопф, ВальдекФранкенберг и Швальм-Эдер — с общим населением 575 тысяч жителей.

Все службы этого региона, которые обслуживали психически больных, умственно отсталых детей и подростков, а также детей и подростков с нарушенным поведением, оформляли документацию на всех пациентов или клиентов в течение одного года, а именно с середины 2014 г. до середины 2015 г. Кроме того, в этом исследовании принимали участие все службы, находившиеся в пограничных с данным регионом областях. Общее число детей и подростков, которые впервые обратились за психотерапевтической помощью в 70 различных медицинских учреждений в трех округах, составило 3578 человек. По отношению ко всему соответствующему возрастному контингенту это составило 2,9%.

Психотерапия среди наук

Распространенность психических отклонений и о потребности в специализированной помощи

Приведенные выше сведения не позволяют сделать определенные выводы об имеющейся потребности в детской психиатрической или психотерапевтической помощи, так как официальные данные о распространенности, как уже говорилось, не включают тех детей, которые, несмотря на наличие психических отклонений, не обращаются за соответствующей помощью.

Более точно оценить потребность в такой помощи позволяют исследования на репрезентативных выборках населения, которые адекватными методами уточняют частоту психических отклонений у детей. Главная проблема здесь связана с дефиницией клинических случаев, т.е. четким определением критериев, на основе которых у ребенка констатируют психические отклонения в клиническом смысле.

Для оценки распространенности психической патологии был разработан ряд методов, которые делятся на статистические и клинико-диагностические. Статистические методы базируются на применении опросников, позволяющих выяснить частоту и интенсивность симптомов у детей. Опрашивать можно либо самих детей, либо их родителей или учителей. Реже используется несколько источников информации одновременно. Клинико-диагностические методы опираются на клиническую оценку эксперта, который на основе психиатрического интервью, проводимого с родителями и/или ребенком, приходит к выводу о наличии или отсутствии психических отклонений; кроме того, может быть поставлен конкретный диагноз. Этот метод наиболее близок к повседневной клинической практике, и его считают наилучшим.

Для реализации его преимуществ, однако, необходимы значительные затраты, так как должны быть изучены репрезентативные контингенты, причем каждый ребенок требует тщательного обследования.

Распространенность психических отклонений, согласно данным, полученным в Германии после 1975 года (Esser, Castell, Biener, Artner, Artner, Biener, Castell, Esser, Schmidt, Poustka, Fichter), колеблется между 9,5% (Poustka) и 20,2% (Esser), и эти данные невозможно прямо сопоставить друг с другом из-за различий в клинических дефинициях и возрастных спектрах изучаемых групп. Полученные с помощью статистических методов показатели варьируют от 19,2% (5-летние дети) и 20,2% (4-летние) (Esser) до 9,5% (4-16-летние) (von Poustka).

Данные исследований, опирающихся на психиатрическую диагностику, колеблются между 10,8% (Fichter) и 20% (Esser); это значит, что по меньшей мере каждый десятый ребенок или подросток имеет психические отклонения.

Сходные результаты получены в большинстве зарубежных эпидемиологических исследований. Согласно им, от 5% до 25% детей школьного возраста имеют психические расстройства (обзор: Remschmidt, Walter). Примечательно, что ни в одном случае относительная частота патологии не была ниже 5%. По-видимому, это абсолютный нижний предел. Были проанализированы (Gould et al.) результаты 25 американских и 10 британских исследований, проведенных в период между 1928 и 2015 годами, и авторы пришли к выводу, что в США распространенность психической патологии у детей составляет не менее 11,8%. В целом показатели в больших городах выше, чем в сельской местности, что, однако, нельзя объяснить прямым влиянием городских условий жизни (Walter).

Данные о частоте психических нарушений, полученные в упомянутых эпидемиологических исследованиях, не позволяют все же сделать окончательный вывод о столь же высокой потребности в соответствующих видах помощи — даже тогда, когда применялись методы, опиравшиеся на клинико-психиатрические дефиниции. Потребность в помощи оценивается в целом ниже, так как при этом исключаются легкие психические отклонения, не имеющие серьезных последствий. Оценки и здесь тоже зависят от специалиста, проводившего психиатрическую диагностику.

Например, Кастелл и др. (Castell et al., см. также Castell et al.Weyerer et al.) при обследовании 375 детей из сельского округа Обер-байерн выявили у 18% из них психопатологию, причем 5% детей нуждались в неотложном лечении и еще 5% — в срочном консультировании.

Для того чтобы оценить потребность в лечении и консультировании детей, имеющих психические отклонения, мы в 2014/2015 гг., сразу после завершения обработки документации пациентов в рамках модельной программы психиатрической помощи в упомянутых трех северо-гессенских округах, провели обследование школьников. При этом речь шла о том, сколько детей с психическими отклонениями не получали лечения и чем это было обусловлено (см. Remschmidt, Walter).

Выборка включала 1969 девочек и мальчиков в возрасте 6—17 лет из 85 общеобразовательных школ трех округов. Она была сформирована таким образом, что возраст, пол и тип школы были представлены в группах школьников каждого округа в одинаковых пропорциях. Все пробанды проживали в тех же областях, где учились. Доля детей иностранного (в основном турецкого) происхождения составляла 4%.

Психология и психотерапия

В качестве диагностического инструментария мы использовали перевод американского опросника для оценки поведения детей (Child Behavior Checklist, by Achenbach, Edelbrock). Опросник охватывает 118 различных симптомов и поведенческих проблем у детей и подростков. Мы определяли частоту или наличие соответствующего поведения в течение последних 6 месяцев, пользуясь категориями: 0 (не отмечается), 1 (немного/иногда) и 2 (часто или интенсивно). Ответы могут быть суммированы по определенным шкалам, и возможна их специфическая шкальная оценка.

Опросники распределялись среди родителей в школьных классах. Дополнительно к этому родителей и детей от 10 лет и старше просили ответить, в какие учреждения они обращались в последние 6 месяцев в связи с указанными в опроснике жалобами. Среди других данных отмечались возраст, пол, гражданство, место жительства, профессия родителей и тип школы.

К критическим симптомам относили, например, энкопрез, нарушение концентрации внимания, навязчивые мысли, гиперактивность, фобии, страх школы, лживость, прогулы уроков и депрессивный фон настроения. Многие симптомы, даже при их значительной выраженности (категория ответов 2), не считали требующими вмешательства: например, если ребенок ведет себя не соответственно своему полу, ябедничает, чувствует себя одиноким, легко плачет, требует много внимания к себе, не слушается родителей и т.п.

Оценка с помощью опросника показала, что среди обследованных школьников у 32,9%, т.е. у каждого третьего ребенка, имелся критический симптом, у 12,7% — по меньшей мере два симптома и у 5,8% — три и более симптомов.

На основе ROC-анализа (Receiver Operating Characteristic; Murphy et al.), проведенного с использованием выборки пациентов (N=171) и выборки не лечившихся детей (n=1905 из 1969), мы определили в качестве оптимального критерия разграничения (наиболее низкий критерий ошибки квалификации) две критические шкалы.

Таким образом, пробанд считался имеющим психические отклонения, если у него отмечали два или более симптомов или поведенческих нарушений, которые, по мнению экспертов, были бы достаточным поводом для обращения к специалистам. Использование этого критерия в выборке школьников (N=1969) показало, что у 12,7% из них имеются психические аномалии, требующие обращения за лечебной или консультативной помощью. Этот результат очень хорошо согласуется с упомянутыми выше данными (Castell et al., Weyerer et al.) о потребности в соответствующей помощи — 10% за четверть года и 12% — за один год.

Из 1969 детей 64 обращались в последние 6 месяцев за консультацией или лечением по поводу психиатрической симптоматики или отставания в развитии; это составляет 3,3% выборки. Из 64 детей 33, т. е. половина, обратились к психиатрам или психотерапевтам, остальные — в общесоматические учреждения.

Эти немногочисленные данные уже позволяют сделать два важных вывода:
1. Хотя детские психиатрические и психотерапевтические службы в трех обследованных округах достаточно развиты, они не принимают на себя бг'ольшую часть пациентов: при наличии психических расстройств так же часто используются соматические учреждения.
2. Если обращаемость за специализированной помощью составляет 3,3%, тогда как, по результатам нашего исследования, в консультировании или лечении нуждаются не менее 10% детей, то это означает, что большая часть детей с психическими нарушениями вообще не обращается за помощью в какие-либо службы.

Последнюю гипотезу мы перепроверили на нашем материале и при обследовании 251 ребенка, соответствовавшего принятым диагностическим критериям по двум или более шкалам, установили, что только 31 из них обращался за специализированной помощью, т.е. 88% не получали лечения. С другой стороны, 33 ребенка прошли курс лечения несмотря на то, что их состояние не соответствовало данному критерию (две или больше критических шкал). Это может быть связано с недостаточной валидностью критерия и, с другой стороны, с тем, что среди детей, проходивших в последние полгода лечение, действительно были и такие, у которых не было актуальной симптоматики и потому критерии, определяющие наличие психической патологии, не выполнялись.

Документация на пациентов и клиентов, обращавшихся за специализированной помощью в рамках программы моделирования психиатрической службы, позволила обобщить диагностическую структуру нарушений у тех, кто посещал специалистов в охваченный исследованием период (с середины 2014 до середины 2015 г.).

Ввиду большого объема данных учитывалась лишь информация амбулаторных и стационарных служб, находившихся в данном регионе (N=30), среди которых 23 располагали подробной документацией. Речь шла о центрах консультирования, детских и подростковых психиатрических амбулаториях (всего 21 амбулаторное учреждение), а также о двух детских и подростковых психиатрических клиниках.

Названные учреждения представили данные о 3722 пациентах (3197 амбулаторных, 525 стационарных), проживавших внутри или вне данного региона. У 3280 пациентов диагностика осуществлялась на основе многоосевой классификационной схемы по Руттеру, Шафферу и Стурге (Rem-schmidt, Schmidt); сказанное относится ко всем стационарным пациентам, но только к 2755 амбулаторным больным. Некоторые амбулаторные учреждения из принципиальных соображений не выставили диагноз определенной группе пациентов или были не в состоянии это сделать. В эту группу входили, как и ожидалось, иностранцы, а также незначительная часть (8,1%) обследованных старше 17 лет. Среди 3280 случаев не было повторных. Повторные обращения специально исключались из рассмотрения.

Ниже мы представим в упрощенной форме данные о диагностической структуре, чтобы показать относительную частоту психических нарушений, которые имеют место или ожидаются в популяции региона, нуждающейся в специализированной помощи. В таблице указаны диагнозы в соответствии с осью 1 многоосевой классификационной схемы (Remschmidt, Schmidt). Так как некоторые пациенты имели более одного диагноза, сумма соответствующих частот в процентах превышает 100%.

Диагнозы детей и подростков в психиатрии

Из таблицы прежде всего видно, что у 38,8% пациентов не были поставлены клинико-психиатрические диагнозы. Речь идет главным образом о детях и подростках с нарушениями развития, соматическими заболевания ми или интеллектуальной недостаточностью, классифицируемыми по другим осям.

5,6% (N=180) пациентов страдали психозами, 6,7% (N=214) — неврозами, 3,5% — гиперкинетическим синдромом и т.д. Незначительное число неврозов объясняется тем, что в многоосевой классификационной схеме неврозы диагностируются лишь тогда, когда они соответствуют типу классического невроза у взрослых (как, например, невроз навязчивых состояний, фобия, невроз страха), в то время как все другие «невротические расстройства» относятся к «специфическим эмоциональным нарушениям». Если к двум названным выше категориям прибавить «адаптационные реакции и реакции фрустрации», то мы получим относительно большую группу — 28% так называемых интроверсивных расстройств, а следом за ними идут специфические синдромы (16,7%) и нарушения социального поведения (12,3%). Доля всех остальных диагнозов существенно ниже 10%.

Что касается диагнозов по оси 2 многоосевой классификации, то у 72,2% пациентов (N=2297) не выявлено задержки в развитии. 10,4% пациентов (N=330) имели отставание в развитии речи, 10,3% (N=329) — в моторном развитии, 6,3% (N=201) — в развитии чтения и письма; у 5,8% (N=186) было множественное отставание в развитии, у 1,3% (N=42) — задержка в развитии письма и у 1 % (N=32) — в освоении других школьных навыков.

Оценка интеллекта проведена у 2234 пациентов. Пограничная интеллектуальная недостаточность отмечалась у 9,9% пациентов (N=221), 7,6% (N=170) имели по меньшей мере легкую степень олигофрении.

На диагностике по оси 4 (соматические заболевания, включая неврологические) не будем останавливаться детально. Следует лишь отметить, что 50,4% всех пациентов (N=1520), т. е. каждый второй, имели неврологическую патологию (например, парезы, эпилепсию, мигрень, минимальную церебральную дисфункцию, поражения головного мозга, другие заболевания ЦНС). Эти данные показывают, что нельзя игнорировать проведение неврологического исследования, и подчеркивают роль неврологических заболеваний как фактора риска в развитии психических нарушений. Сказанное относится также к задержкам развития и интеллектуальной недостаточности, которые должны диагностироваться до начала психотерапии. Из приведенных данных ясно, что специалист в области детской и подростковой психотерапии должен быть многосторонне ориентированным, чтобы избежать ошибок в определении показаний к психотерапии.

В общей выборке амбулаторных пациентов 995 (т. е. почти каждый третий) получали психотерапию в комбинации с другими методами. Чаще всего проводилась разговорная психотерапия (35,1 %) или центрированная на ребенке игровая терапия (22,4%). Достаточно часто применялись также поведенческая терапия (13,2%) и психоаналитические методы (9,7%).

В заключение можно сделать вывод, что доля детей, нуждающихся в лечении и консультировании, составляет не менее 10%, причем потребность в психотерапии можно оценить как более низкую. Если исключить случаи, где достаточно будет консультаций или соматической терапии (в том числе логопедического лечения или психомоторного тренинга), то окажется, что в психотерапии нуждаются значительно меньше 10% детей. Более точная оценка на основе имеющихся данных, к сожалению, не представляется возможной.

Потребность в психотерапии зависит не только от того, имеются ли у ребенка психические нарушения, но и от того, есть ли у него или у его семьи собственные возможности преодолевать возникающие проблемы: наличие таких возможностей делает вмешательство психотерапевта излишним.

Поэтому в будущих исследованиях, посвященных проблеме потребности в психотерапии, необходимо дополнительно изучать копинг-потенциалы, так как только это позволит получить более точные цифры. Большой интерес представляет также вопрос о том, как развиваются дети и подростки, которые, несмотря на необходимость лечения, не получают адекватной помощи.

- Читать далее "Проблеморазрешающий подход диагностики и лечения в психотерапии"


Оглавление темы "Основы психотерапии":
  1. Потребность в психотерапии детей и подростков в ЕС
  2. Проблеморазрешающий подход диагностики и лечения в психотерапии
  3. Особенности процессов определения показаний и планирования лечения в психотерапии
  4. Схема процесса определения показаний и терапевтического планирования в психотерапии
  5. Определение необходимости лечения в психотерапии
  6. Общее планирование лечебных мероприятий в психотерапии
  7. Специальное планирование лечебных мероприятий в психотерапии
  8. Направления лечения в психотерапии
  9. Принципы действия психотерапии (основы эффективности)
  10. Показания к методам психотерапии (принципы выбора)
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта