Определение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Психические расстройства, являющиеся реакцией на стрессовое событие или происшествие, связанное с чрезвычайной опасностью или имеющее масштабы катастрофы, способное вызвать глубокие переживания практически у любого человека (несчастные случаи, терроризм, пытки и истязания).
Замедленное развитие с интервалом от недель до нескольких месяцев
Эпидемиология посттравматического стрессового расстройства (ПТСР):
• Данные значительно варьируют в связи с многообразием диагностических критериев (условно считается так называемым модным диагнозом). Распространенность заболевания 1-9%
• Тяжелые дорожно-транспортные происшествия приводят к развитию посттравматического стрессового синдрома у 10-20% пострадавших, у 50-90% жертв изнасилования также наблюдается данное расстройство. Риск развития посттравматического стрессового расстройства у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин
Этиопатогенез посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Факторами риска для развития ПТСР являются: перенесенный ранее опыт расставания с близкими; предшествующие психические и серьезные соматические заболевания; невротизм и отсутствие поддержки со стороны семьи. Нейробиологические параметры: наличие атрофии гиппокампа, а также колебания уровня гормонов стресса.
Классификация посттравматического стрессового расстройства (ПТСР):
• Тип 1: короткая продолжительность, единичная травма
• Тип 2: долговременный, множественные травмы
Основные симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Повторяющиеся, интенсивные, вновь возникающие воспоминания и кошмарные сновидения («травматическая память») с высоким уровнем возбудимости (раздражительность, нарушения сна)
Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства по МКБ-10 F-43.1
• Больной непродолжительное или длительное время подвергается воздействию стрессового события или происшествия, связанного с чрезвычайной опасностью или имеющего масштабы катастрофы, вызывающего глубокие потрясения практически у любого человека, включая здорового
• Постоянные воспоминания и переживания стресса («стоп-кадр»), ожившие воспоминания, повторяющиеся сны и тяжелое внутреннее состояние в ситуациях, напоминающих о травме или связанных с ней
• Заметное изменение поведения, значительные отличия от предтравматического периода: старательное избегание обстоятельств или ситуаций, схожих с обстоятельствами травмы или связанных с ней
• Наличие признаков, указанных в пункте 1 или 2:
1. Частичная или полная неспособность вспомнить ключевые аспекты травмы
2. Сохраняющиеся симптомы повышенной психической чувствительности и возбудимости (которых не было до травмы), сопровождающиеся двумя из ниже перечисленных признаков:
- проблемы с засыпанием и пробуждением
- раздражительность или приступы ярости
- трудности концентрации
- гипервигильность (тенденция к гипертрофированным реакциям)
- повышенная пугливость/боязливость
• Основные критерии проявляются в течение 6 мес. после травматического события или по окончании стрессового периода (в отдельных случаях следует учесть возможность позднего начала, которое должно быть обозначено особо)
Важно: Диагностические критерии DSM-IV представлены более обширным списком мелких травматических факторов, чем МКБ-10.
Дифференциальная диагностика посттравматического стрессового расстройства (ПТСР):
• Фобические расстройства, например, агорафобия с паническим расстройством
• Диссоциативные расстройства
• Пограничное расстройство личности
Лечение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР):
• Когнитивная поведенческая терапия
• Десенсибилизация и переработка психической травмы; глазодвигательное воздействие: пациент вспоминает о стрессовой ситуации, врач индуцирует «билатеральную стимуляцию» посредством движения глаз, что запускает процесс переработки, который ведет к эмоциональному облегчению/когнитивному переструктурированию
• Попытка заблокировать мысли и воспоминания, так же как и уклонение, ведут к ухудшению
• Серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС), например пароксетин, при назначении их в невысокой начальной дозе могут быть эффективны от 8-10 нед. до 1-2 лет
Важно: Отсутствие положительных эффектов вплоть до ухудшения состояния вследствие так называемого разбора полетов (т.е. краткого стандартизированного психологического вмешательства).
Течение и прогноз посттравматического стрессового расстройства (ПТСР)
• Часто - спонтанная ремиссия, в 15-25% случаев симптоматика сохраняется, имеет место длительное и переменчивое течение, зачастую коморбидное с депрессией и страхом • При хроническом течении - длительное изменение личности после экстремальной стрессовой нагрузки
• Последствия: алкогольная или наркотическая зависимость (как результат самолечения), риск суицида
В качестве особой формы сегодня выделяют посттравматическое состояние озлобленности (ПТСО). Это понятие включает в себя нарушения адаптации - часто принимающие хроническое течение, - которые может вызвать развитие решающих, но не чрезвычайных - как это бывает при ПТСР - жизненных событий.
Обычно у таких пациентов при воспоминании о травмирующем событии (например, увольнение, развод) развиваются симптомы озлобления, агрессии, «ухода в себя», депрессивности и, как следствие, неспособность работать. Диагностическим указателем является психопатологическое функциональное нарушение, а не механизм, запустивший развитие состояния озлобленности.
Больные сконцентрированы на собственной личности, обычно обладают в большей мере хорошей работоспособностью и легко ранимы в тех областях и сферах деятельности, которые наиболее важны для них.
Ситуации критики воспринимаются ими как «несправедливость», они считают себя жертвой, беспомощны, имеют тенденцию к уединению и упрекам самих себя.
Лечение часто затруднено фаталистическим и кажущимся агрессивным поведением пациента, который нередко вообще не обращается за терапевтической помощью. Получила развитие особая форма когнитивной поведенческой терапии, обозначаемая как «лечение мудростью» (Schippan, Linden) и содержащая следующие элементы: смена перспектив, соотнесение проблем и притязаний, юмор.
Задача данного вида терапии - переработка прошлого, а также создание новых перспектив в будущем. На основе фиктивных примеров возможных проблем создается дистанция, удаление от собственной ситуации, а посредством техники ролевых игр тренируется способность менять перспективы. Целью терапии является функция, а не содержание.
