Показания к стационарной психотерапии детей и подростков
В настоящее время в Германии стационарная психотерапия психогенных заболеваний у взрослых распространена исключительно широко. Психотерапевтических коек в специальных клиниках здесь больше, чем во всем остальном мире (Schepank, Schepank, Tress). Ситуация в детской и подростковой психиатрии совершенно иная: имеется лишь несколько специализированных отделений, которые называют себя психотерапевтическими клиниками для детей и подростков. Большая часть пациентов проходят стационарную психотерапию в общих психиатрических отделениях.
На рисунке показано распределение стационарных больных по полу и возрасту в клинике детской и подростковой психиатрии Марбургского университета. Можно видеть, что 73% пациентов составляли подростки от 12 лет и старше. Суммирование диагностических групп нервной анорексии, неврозов и специфических эмоциональных расстройств дает цифру 42,6% и представляет долю пациентов, которым стационарная психотерапия определенно показана.
Приведенные цифры говорят о важной роли стационарной психотерапии в детской и подростковой психиатрии.
Если при обследовании выявляются показания к психотерапии, необходимо решить вопрос о ее модальности:
• стационарное лечение;
• полустационарное лечение (в дневном стационаре);
• лечение в естественной среде (на дому);
• амбулаторное лечение.
В каждой терапевтической модальности длительность лечения может варьировать от нескольких дней до года и более. В большинстве случаев стационарная и полустационарная терапия продолжаются от трех до шести месяцев (Mattejat et al., Remschmidt et al.).
Разработаны критерии, на основании которых выбирают ту или иную форму лечения (Remschmidt); имеется специальный перечень показаний для стационарной терапии (Hersov).
Стационарное лечение связано с очень большими затратами в психологическом, организационном и финансовом отношении. Кроме того, нужно учитывать, что пациент оказывается изолированным от своего естественного окружения (семья, друзья, школа). Поэтому стационарное лечение должно быть по возможности непродолжительным; как правило, оно рекомендуется лишь при тяжелых и средней тяжести психических расстройствах и только тогда, когда иные формы организации лечения связаны с риском и имеют слишком мало шансов на успех (относительно бесперспективны, уже исчерпали себя или потерпели неудачу) либо не могут быть реализованы по другим причинам.
Решая вопрос о стационарной психотерапии, нужно учитывать не только психопатологию пациента, но и его окружение, и возможные исходящие от него опасности для ребенка или подростка. Если цель состоит только в том, чтобы защитить пациента от его окружения (например, при безнадзорности, жестоком обращении или злоупотреблении по отношению к нему), то адекватной мерой будет «взятие ребенка под опеку» в соответствии с немецким законом о помощи детям и подросткам, т. е. помещение его в приемную семью или в детский дом.
Возрастная структура пациентов стационара клиники детской и подростковой психиатрии Марбургского университета за 5-летний период.
Под разделение колонок на две части по высоте отражает распределение по полу (по Remschmidt).
Стационарное лечение безусловно показано при состояниях, угрожающих жизни (например, интоксикациях, аноректических кризисах) и при психических расстройствах, представляющих опасность для самого пациента и окружающих (острые психозы, прочие состояния возбуждения, суицидальное и саморазрушающее поведение).
Кроме того, стационарная терапия показана, когда требуется постоянное наблюдение за пациентом и непрерывный контроль за лечебными мероприятиями: когда нужна очень интенсивная комплексная терапия с участием группы специалистов (например, при тяжелой анорексии, психозах, выраженном гиперкинетическом синдроме и т. п.); и, наконец, когда амбулаторная терапия была неудачной и есть угроза перехода заболевания в хроническую форму. Стационарное (психотерапевтическое) лечение показано и в тех случаях, когда шансы на успех амбулаторного лечения очень малы до тех пор, пока пациент находится в семье, если психическое заболевание усиливается под влиянием семьи или родители не готовы к сотрудничеству.
Отделение может быть необходимо и по терапевтическим соображениям, например при школьной фобии. Наконец — в исключительных случаях — стационарная терапия может быть показана, если терапия в другой модальности недоступна по организационным причинам — например, если полустационарное лечение невозможно из-за отсутствия нужного учреждения или из-за удаленности поликлиники от места проживания.
Показано, кстати, что пациенты из областей с плохо организованной амбулаторной помощью в среднем лечатся в стационаре в два раза дольше, чем из областей с хорошо налаженным обслуживанием (Remschmid, Walter).
Наконец, помещение в стационар может потребоваться для уточнения диагноза (например, при необходимости оценить степень опасности пациента для самого себя и окружающих, при подозрении на сексуальное злоупотребление, когда решается вопрос об изоляции от семьи). Таким образом, направление в стационар показано в следующих случаях:
• если заболевание тяжелое и/или склонно к хроническому течению;
• при наличии опасности для пациента и/или окружающих;
• при необходимости отделения от семьи;
• если нет подходящей амбулаторной или полустационарной помощи;
• если невозможно лечение по месту жительства (относительное показание).
В соответствии с этим показания к стационарной психотерапии особенно часто возникают при нервной анорексии с прогрессирующей потерей веса, при нервной булимии с частыми приступами переедания и рвотой, у депрессивных больных с суицидальными тенденциями, при тяжелом саморазрушающем поведении, при декомпенсации синдрома навязчивостей, при выраженных конверсионных состояниях, а также школьных фобиях с непреодолимым страхом разлуки.
Все заболевания у детей и подростков, пока симптоматика не слишком значительна, можно лечить амбулаторно. При выраженном заболевании, склонном к хроническому течению, состояние удается изменить лишь в условиях стационара или полустационара с помощью комплексных лечебных мероприятий и мер воздействия, неосуществимых в рамках амбулаторной терапии.
