Определение панического расстройства: повторные приступы тяжелой тревоги в отсутствие специфических обстоятельств
Эпидемиология панического расстройства:
• Годовая распространенность заболевания (превалентность) около 3%
• Высокая коморбидность с депрессией, соматоформными расстройствами и алкогольной зависимостью. Начало, как правило, в возрасте 30 лет
Важно: Высокая смертность и уровень суицидов! Часто требуется экстренная госпитализация!
Этиопатогенез панического расстройства
• Активация системы стрессовых гормонов в форме экстренной (шоковой) реакции (норадреналин, выброс кортизола/адрено-кортикотропного гормона)
• Функциональные нарушения в системе серотонина и гамма-аминомасляной кислоты
• Гиперактивность миндалин головного мозга
• Модель голубого пятна: возникновение тревоги путем стимулирования норадреналиновых клеток. Контроль влияния серотониновой системы (ингибиторы МАО и имипрамин с успехом применяются при лечении фобических расстройств)
• ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) - бензодиазепинрецепторная модель: седация и анксиолиз при стимулировании данных рецепторов, при блокировании можно спровоцировать развитие генерализованных страхов
• Септогиппокампальная модель: провоцирование развития тревоги посредством стимулирования бензодиазепиновых рецепторов в парагиппокампальной извилине. У пациентов, страдающих паническими расстройствами, наблюдается повышенная чувствительность данных рецепторов (подтверждено РЕТ-исследованиями)
• Редукционно-окислительная модель: провоцирование возникновения панических атак путем введения лактата натрия или СО2-ингаляций при патологической гиперчувствительности центральных хеморецепторов
• С психологической точки зрения рассматриваются обусловленные реакции тревоги у особенно ранимых пациентов, ложные интерпретации физических ощущений (колебания тревоги в форме психофизиологического замкнутого круга), а также предрасположенность к появлению тревоги
• С точки зрения психодинамики считается, что внутренние психологические конфликты приводят к снижению аффективной толерантности и к развитию страха потери и страха разлуки
Основные симптомы панического расстройства:
• В основном спонтанные приступы панического страха, продолжительностью 10-30 мин
• Страх ожидания, страх потерять контроль и уклоняющееся поведение
Симптомы панической атаки:
• Тахикардия
• Приливы/озноб
• Чувство удушья
• Дрожь
• Головокружение, оцепенение
• Одышка, боли в груди
• Страх смерти
• Страх сойти с ума или потерять контроль
Диагностические критерии панического расстройства
Согласно МКБ-10 F41.0, должны иметь место 4 из 14 соматических и психических симптомов.
Симптоматика панического расстройства, согласно МКБ-10 и DSM-IV
МКБ-10
DSM-IV
Основным критерием являются рецидивирующие тяжелые приступы страха, не ограниченные особыми обстоятельствами и специфическими ситуациями и поэтому непредсказуемые
Возникающие неожиданно один или несколько приступов паники, развитие которых не связано с какими-либо специфическими ситуациями (ограниченные временем периоды интенсивного страха и неприятных ощущений)
Симптоматика При наличии большой индивидуальной вариативности типичными являются внезапное начало и следующие вегетативные симптомы:
• Сердцебиение
• Ощущение сдавленности в горле
• Чувство удушья
• Боли в груди
• Оцепенение или головокружение
• Отчуждение психических процессов Вторично почти во всех случаях появляются:
• Страх смерти
• Страх потерять контроль или
• Боязнь сойти с ума
Вместе с одним или несколькими приступами паники наблюдаются минимум 4 из следующих симптомов:
• Тахикардия или пульсация сосудов
• Одышка или ощущение подавленности
• Удушье
• Потливость
• Оцепенение, чувство неуверенности или бессилия
• Дрожание
• Глухота или ощущение «мурашек по коже»
• Тошнота или абдоминальные жалобы
• Деперсонализация или дереализация
• Боль или чувство сдавления в груди
• Страх смерти
• Страх потерять контроль
• Страх сумасшествия
Длительность Несколько приступов страха с тяжелыми вегетативными расстройствами в течение 1 мес.
4 приступа панического страха в течение 1 мес. или сохранение страха развития новых панических атак в течение минимум 4 нед. после одного или нескольких приступов
Дифференциальная диагностика панического расстройства • Эндокринные метаболические заболевания (например, гипертиреоз, карциноидный синдром, гипогликемия
• Болезни сердца (коронарная болезнь сердца, гипертонический криз, инфаркт миокарда)
• Болезни легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких)
• Неврологические заболевания (например, эпилепсия)
• Ажитированная депрессия
• Соматоформное расстройство
• Расстройство личности
Лечение панического расстройства • Когнитивная поведенческая терапия (помимо других методов, экспозиционное лечение)
• Экстренная фармакотерапия: алпразолам 0,5-2 мг (только краткосрочное применение!), уровень достоверности А, антидепрессанты: первый выбор СИОЗС (например, пароксетин 20-40 мг/сут., циталопрам 20-60 мг/сут.), кломипрамин или имипрамин (75-250 мг/сут.) - уровень достоверности А; венлафаксин 75-300 мг/сут., возможно применение ингибитора МАО транилципрамина
• Оптимальный выбор: комбинация психотерапии и фармакотерапии
Течение и прогноз панического расстройства
• Течение часто принимает хронический характер, в большинстве случаев - эпизодический
• Высокая коморбидность с другими психическими расстройствами, прежде всего с депрессиями
• Нередко развивается лекарственная и алкогольная зависимость (часто в качестве неудачных попыток самолечения)
• Катамнез: спустя 10 лет около 1/3 больных не имеют симптомов, у половины пациентов наблюдается улучшение. Заболевание часто прекращается в возрасте около 50 лет
