Отличия глубинно-ориентированной психотерапии детей, подростков от терапии взрослых
При описании глубинно-ориентированной терапии детей и подростков нельзя не обратиться к психотерапии взрослых пациентов. Как в историческом, так и в теоретическом плане психотерапия взрослых возникла раньше детской и является ее предшественницей. Концепции и практические подходы детской и подростковой психотерапии всегда рассматривались (и до сих пор рассматриваются) под углом зрения их отличий от психотерапии взрослых.
Классический психоаналитический метод лечения взрослых пациентов служит в известном смысле основой всех (психотерапевтических) подходов, и поэтому его главные компоненты должны быть коротко представлены здесь.
Классическая техника психоанализа
Цель классической психоаналитической терапии состоит в том, чтобы сделать бессознательное доступным для сознания. Это происходит в рамках психотерапевтических сеансов, которые называют «сессиями». Определенные формальные элементы лечения, такие как частота, место проведения и продолжительность сессий, остаются неизменными, так же как и правила, определяющие взаимоотношения между терапевтом и пациентом. Одно из таких «основных правил» предписывает пациенту при использовании методики «свободных ассоциаций» высказывать свои мысли, не искажая их и не связывая с определенной тематикой.
Другое правило, называемое «правилом абстиненции», требует от терапевта сдержанности в отношениях с пациентом. Благодаря лежачему положению пациента на кушетке и отсутствию визуального контакта с терапевтом достигается состояние регрессии, которое облегчает выполнение основных правил. Несмотря на эту регрессию, пациент должен одновременно быть в состоянии с помощью здоровых компонентов своего Я заключать с терапевтом лечебный союз, который обеспечивает успех терапии.
Важным терапевтическим средством служит проводимое терапевтом толкование, которое способствует осознаванию бессознательных патогенных механизмов. Материал для толкования, доставляемый пациентом, содержит (если называть лишь самое существенное) мысли, фантазии, перенос и сопротивление.
Под переносом понимают непереработанные аффективные установки из периода раннего развития пациента, которые оказываются направленными на терапевта и переносятся на него. Сопротивление означает оппозицию по отношению к аналитическому процессу, уклонение от лечебного воздействия, резистентность к происходящим изменениям.
Различия между психотерапией взрослых и психотерапией детей и подростков
Терапевтические подходы, типичные для психотерапии взрослых, нельзя просто переносить на лечение детей и подростков. Необходимы модификации, учитывающие уровень развития ребенка или подростка. Существенные различия касаются методики свободных ассоциаций, формирования рабочего союза и переноса.
У ребенка способность к формированию свободных ассоциаций полностью отсутствует, у подростка она ограниченно развита. При проведении терапии функции, аналогичные свободным ассоциациям, выполняют действия. У ребенка это игра, у подростка — совместная деятельность, игры и иные мероприятия.
Формирование и сохранение рабочего союза с детьми и подростками — задача более сложная, чем при лечении взрослых пациентов. Шарфман (Scharfman) объясняет это рядом причин:
• дети и подростки часто не предъявляют жалоб, и поэтому их трудно мотивировать на проведение лечения;
• у детей иная временная перспектива; ожидание лучшего будущего, которое предполагает данный вид терапии, дается им с трудом;
• ребенок склонен объяснять свои проблемы внешними причинами, а не внутренними факторами;
• как у ребенка, так и у подростка Я часто бывает настолько вовлечено в процесс психологической защиты, что оказывается невозможным заключить терапевтический союз;
• способность к самоанализу в процессе терапевтически обусловленного расщепления Я у ребенка и подростка не развита или ограниченна;
• определенные этапы развития, например конец эдиповой фазы или подростковый период, характеризуются специфическим отстранением от прошлого; поэтому терапевтически необходимый подход оказывается затрудненным.
Широко распространено мнение, что перенос у детей и подростков нельзя сравнивать с переносом у взрослых. Разногласия касаются форм переноса. Пример таких разногласий — дискуссия о том, возможно ли развитие настоящего невроза переноса у детей и подростков.
Модификации методов в глубинно-ориентированной психотерапии детей и подростков
Модификации, вытекающие из указанных различий, привели к тому, что в терапии детей на первом плане оказалась игра. При проведении индивидуальной терапии с подростками существенно изменился характер сессий (например, отказ от кушетки).
Кроме того, имеются модификации, отклоняющиеся от концепции длительной индивидуальной психотерапии. Следует упомянуть консультирование и кризовые вмешательства, групповую и семейную терапию (Muller-Kuppers, Seiffge-Krenke).
Выделяют следующие основные правила терапии подростков (Seiffge-Krenke):
• глубинно-ориентированная терапия должна быть более директивной;
• терапевт при работе с подростками должен проявлять большую гибкость и активность в выборе методов и быть готовым к их изменению в соответствии с требованиями практики;
• подросток не должен в такой же степени, как взрослый пациент, подвергаться фрустрации, например длительным паузам, скучным и имаго-терапевтическим маневрам;
• использование регрессии требует особой осторожности. Терапевт должен в большей степени помогать в оценке реальности, чем при лечении взрослых, а также способствовать укреплению и формированию функций Я.
