Организация психотерапии детей и подростков в дневном стационаре
Независимо от концептуального и теоретического направления дневного стационара, на исход лечения существенно влияют условия в нем, а также многие другие «факторы». Условия оказывают заметное влияние на эффективность психотерапевтических мероприятий; более того (и в этом они часто недооцениваются), они сами имеют психотерапевтическое значение.
Стимульный контроль служит для воздействия на поведение путем планомерного использования стимулов и контроля за провоцирующими и ситуативными условиями, предшествующими проблемному поведению. Это «наиболее привычное, повседневно применяемое средство, позволяющее вызывать определенные реакции или препятствовать им» (Hautzinger).
Его значение для лечения в дневном стационаре можно продемонстрировать с помощью различных групп стимулов, предшествующих определенному поведению. По Хауцингеру можно различать следующие стимулы (ситуативные условия):
• Дискриминантные стимулы, т. е. раздражители, которые на основе прежнего опыта ассоциируются с определенным поведением. При лечении детей в условиях дневного стационара это может быть, например, такая последовательность: обеденное время — мытье рук — похвала. Многие из подобных последовательностей могут быть выстроены в повседневной жизни дневного стационара и «автоматизированы»; в результате такие способы поведения и процессы становятся для пациента само собой разумеющимися.
• Вербальные стимулы. Это правила, договоренности, соглашения и сигналы, соблюдение или несоблюдение которых связывается с определенными позитивными или негативными последствиями (например, требование «стоп» при начинающихся агрессивных спорах, поведенческие договоры и т. п.).
• Облегчающее поведение, поощряющие стимулы. К ним относятся, в частности, оказание помощи и создание ситуативных условий, способствующих определенному поведению. Например, численность группы и ее состав в значительной мере определяют процесс терапевтической деятельности в группе.
• Мотивационные условия. В результате предшествующего мысленного представления ситуации повышается значимость определенного поведения и подкрепления (например, отказ от социальных контактов и общих игр).
Планировка здания дневного стационара
Планировка и дизайн помещений дневного стационара ориентированы на педагогические и терапевтические требования и создают определенную атмосферу. Хорошо зарекомендовала себя следующая организация пространства:
• Центральный холл, используемый для приема больных и как зал для проведения праздников. В нем имеются гардероб, круглый стол для ожидающих и маленькие уголки для игр. Здесь выставляются работы, сделанные руками пациентов.
• Кухня—столовая. Она оборудована мойкой, плитой, посудомоечной машиной и холодильником, а также шкафами для посуды.
• Комната для занятий в свободное время. В ней обязательно есть шкафы с игрушками, полки с книгами и уютные уголки для индивидуальной и групповой работы.
• Комната для игровой терапии.
• Помещение, используемое как маленький гимнастический зал с запирающимся отделением для гимнастических снарядов.
• Помещение для трудотерапии со станками и соответствующим оборудованием.
• Большое помещение для групповой терапии (ролевых игр и т. п.), семейных бесед, родительского тренинга, совещаний терапевтической команды, последипломного обучения с возможностью использования видеоаппаратуры.
• Комната для врачей и психологов.
• Школьные классы.
• Помещение для обслуживающего персонала.
• Территория вокруг здания должна быть хорошо озеленена, иметь спортивную площадку и большую лужайку.
Режим дня в дневном стационаре
8.00-8.30: Встреча детей, переодевание
8.30-8.50: Завтрак
8.50-9.00: Гигиенические процедуры
9.00-12.00: а) Дети школьного возраста — уроки, индивидуальная терапия; работа с родителями;
б) дети дошкольного возраста — индивидуальная терапия либо терапия в маленьких группах; для дошкольников возможно также часовое посещение подготовительного класса
12.00-12.45: Обед
12.45- 13.30: Свободное время
13.30- 14.00: Время выполнения домашних заданий для школьников
14.00- 16.00: Терапевтические мероприятия (чаще всего группами); работа с родителями
16.00-16.15: Полдник
16.15-16.30: Отъезд детей домой
Выработка практических житейских навыков. Воспитательные мероприятия направлены на практические житейские навыки детей. Эти навыки касаются прежде всего пищевого поведения, одежды и гигиены. Пища принимается совместно.
Для каждого приема пищи есть особые правила: определенное место за одним и тем же столом с тремя детьми и одним представителем персонала; правила распределения пищи (кто и когда раскладывает еду, можно ли во время еды говорить, петь, играть или вставать?); правила начала и окончания приема пищи (общее начало, какая группа может встать первой и идти в ванную комнату); правила поведения за столом (можно ли есть ножом и вилкой; что делать, если кто-то испачкался едой или пролил напитки?); правила дежурства (кто дежурит за столом, что нужно делать дежурному); гигиенические правила (мытье рук, чистка зубов и т. д.).
Мы считаем необходимым, чтобы еда во время обеда ставилась на стол в большой посуде и дети сами накладывали ее в тарелку, делали бутерброды и сами наливали напитки. Некоторым детям может понадобиться предварительный индивидуальный тренинг.
Тренировка одевания(завязывание бантов, застегивание пуговиц и т. п.) и гигиенических навыков (умывание, посещение туалета, уход за зубами и т. п.) важна, например, для детей с умственной отсталостью и с симптомами запущенности. Для пациентов с энурезом и энкопрезом в специфическую терапевтическую программу входит «туалетный тренинг».
Помощь в учебе. Помощь в учебе состоит в посещении утренних занятий в школе, помощи в приготовлении домашних заданий и в дополнительных лечебных упражнениях по развитию школьных навыков (чтения, счета, письма) при парциальных нарушениях развития. В период лечения некоторых учеников по договоренности с учителем можно забирать с уроков для индивидуальных занятий или специального тренинга (например, для тренинга правописания или речевой терапии).
Если ребенок не может заниматься весь день из-за ограниченной работоспособности, его можно отпускать с уроков раньше. Это можно делать и в тех случаях, когда пациент уклоняется от занятий или мешает их проводить. Для помощи в выполнении домашних заданий характерно согласование целей и дидактических процессов между персоналом и педагогом.
Помощь в проведении свободного времени. Помощь в проведении досуга — важная часть лечения. Ни один ребенок не выдерживает терапию в течение всего дня. Полная «распланированность» дня противоречила бы терапии, направленной на развитие самостоятельности у ребенка. Большинству пациентов не удается осмысленно и бесконфликтно проводить свободное время. Ежедневная программа свободного времени имеет гибкую структуру.
Она включает празднование дней рождения и проводов пациентов, занятия, зависящие от погоды, например купание летом или прогулки на лыжах зимой, празднование пасхи или рождества, спортивные игры или театральные представления.
Важно, чтобы планирование досуга как по времени, так и по содержанию было согласовано с терапевтической программой, так как в свободное время для каждого ребенка включаются часы для проведения терапии.
