Метаанализ психотерапевтических исследований - оценка силы эффекта психотерапии
Цель метаанализа в области психотерапевтических исследований — систематизация результатов различных работ. Накопление и объединение статистических данных позволяют создать общее представление о состоянии проблемы. Смит и др. (Smith et al.) при проведении целенаправленного метаанализа терапевтических исследований использовали в качестве количественного критерия эффективности терапии «силу эффекта», измеренную по Коуэну.
Чтобы вычислить этот показатель, разность средних значений для терапевтической и контрольной групп в конце лечения делят на стандартное отклонение контрольной группы. С помощью «силы эффекта» можно сравнивать результаты различных исследований и систематизировать данные одного исследования. Этот показатель поляризован таким образом, что положительные значения указывают на позитивный лечебный эффект.
Сила эффекта, равная 1, означает, что средний результат в терапевтической группе смещается на одно стандартное отклонение в благоприятном направлении по сравнению с контрольной группой; позитивные показатели означают, что терапевтическая группа превосходит по результатам лечения контрольную группу, а негативные, напротив, свидетельствуют о лучших результатах в контрольной группе.
Смит и др. (Smith et al.) при проведении метаанализа, учитывавшего в основном результаты лечения взрослых, получили независимо от направления психотерапии среднюю силу ее эффекта, равную 0,85. Это значит, что средние показатели психотерапевтически пролеченных пациентов были на 0,85 стандартного отклонения выше средних показателей контрольной группы. Таким образом, средний психотерапевтический пациент располагается выше 80 перцентилей контрольной группы, т. е. имеет результат лучше, чем у 80% пациентов контрольной группы. Кроме того, те же авторы сравнили эффективность различных форм терапии.
При этом для методов поведенческой терапии (поведенчески-терапевтические и когнитивно-поведенческие методики) были получены лучшие результаты (средняя сила эффекта 0,68—1,13), по сравнению с небихевиоральными методами (клиент-центрированными, инсайт-ориентированными, психодинамическими), для которых средняя сила эффекта составляла 0,62-0,89.
Этот результат был подтвержден новыми обзорными исследованиями (см. Grawe et al.). Однако дискуссия об интерпретации этих результатов и вытекающих из них выводов по методическим причинам сложна и до сих пор не закончилась.
Из определения понятия «силы эффекта» следует, что подсчет ее требует использования контрольной группы. Если имеется лишь несколько терапевтических групп и нет ни одной контрольной группы из пациентов, не получавших лечения (как это часто бывает при исследовании специфической или сравнительной эффективности), сила эффекта может быть рассчитана способом, который не идентичен предложенному Смитом и сотр. (Smith et al.). При этом для каждой лечебной группы разность между начальными и конечными показателями (до и после терапии) делится на поляризованный разброс начальных показателей обследованных терапевтических групп (Grawe et al.).
Этот «общий» показатель в отличие от используемого Смитом и сотр. «чистого» показателя силы эффекта учитывает также изменения в результате спонтанных ремиссий и неспецифические терапевтические эффекты, которые, например, наблюдаются в группах, получающих плацебо-терапию. С учетом этого можно ожидать, что «общая» сила эффекта психотерапевтических методов в среднем будет несколько выше, чем «чистая» сила эффекта.
В своей очень трудоемкой и обширной обзорной работе, посвященной метаанализу результатов психотерапевтических исследований на взрослом контингенте, Grawe et al., обобщили и систематизировали серию исследований, в которых сравниваются наиболее важные формы терапии. На основе этого анализа они пришли к следующим выводам: для улучшения в терапевтических группах среднее значение общей силы эффекта составляло 1,21, а для контрольных групп 0,36. Это последнее значение отражает неспецифический плацебо-эффект и спонтанные ремиссии.
Если вычесть силу эффекта в контрольных группах из того же показателя в терапевтических группах, то получается чистая средняя сила эффекта психотерапии 0,85. Это значение удивительно точно совпадает со значением силы эффекта, полученным в метааналитическом исследовании Смита и др. (Smith et al.).
Силу эффекта можно пересчитать в коэффициент корреляции между переменными «лечение» и «улучшение». Сила эффекта, равная 0,85, соответствует коэффициенту корреляции 0,39 (и установленной дисперсии 0,15; см. Rosenthal). Величина установленной дисперсии 15% может показаться незначительной; однако что это практически означает, можно продемонстрировать с помощью дихотомического представления эффекта (BESD —binomial effect size display; см. Rosenthal, S. 132 ff). В BESD шкала успеха или улучшения дихотомизирована (улучшилось/не улучшилось) и терапевтическая группа сравнивается с успешной группой (стандартизированной по 100 пациентам). Таблица показывает округленный BESD для силы эффекта 0,85.
Согласно этой таблице, в то время как у 30 из 100 нелеченных пациентов имелось отчетливое улучшение, у пациентов, получавших психотерапию, показатели успеха лечения по сравнению с первой группой были существенно выше. Упомянутая сила эффекта 0,85 конкретно указывает на то, что для 40 из 100 пациентов имеются существенные различия в зависимости от того, получают ли они терапию (см. также Grawe et al.).
