Выбор места лечения гиперкинетических расстройств у детей и подростков
Уже указывалось на большое значение ситуативных факторов для гиперкинетического поведения. Поэтому в каждом случае нужно точно определить, «правильно» ли были выбраны организационные условия терапии, есть ли показания для амбулаторного, полустационарного или стационарного лечения, должны ли подключаться к терапии дополнительно другие учреждения, и если да, то имеются ли в них специалисты соответствующего профиля.
• Амбулаторное лечение гиперкинетических расстройств. Эффективность амбулаторного лечения зависит не только от возраста пациента, степени тяжести симптоматики и других его особенностей, но и в решающей степени — от готовности и способности родителей к сотрудничеству. Нередко возможности амбулаторного лечения переоцениваются, что ведет к потере драгоценного времени.
Проблемы возникают, скажем, потому, что терапия недостаточно интенсивна (например, раз в неделю один час игровой терапии), или потому, что какие-то необходимые меры могут сочетаться лишь с трудом и/или слишком трудоемки и и требуют больших материальных затрат. Поэтому нужно продумать, целесообразно ли при замене терапевтических методов лечение в условиях данного учреждения. Другая возможность интенсификации терапии состоит в так называемом «домашнем лечении», при котором условия амбулаторной терапии распространяются на домашнюю ситуацию (Remschmidt, Schmidt).
Лечение гиперкинетических расстройств в неклинических учреждениях
К неклиническим учреждениям относятся детские сады, школы, приюты, детские дома и подобные заведения. В англоязычных странах (Barkley) разработаны программы, включающие в терапию обслуживающий персонал или учителей. Конечно, нельзя не учитывать те трудности, которые возможны при таком сотрудничестве.
В контакте с воспитателями, обслуживающим персоналом и учителями, как и в совместной работе с родителями, речь идет прежде всего о предоставлении информации о симптоматике и причинах заболевания. Однако очень часто специалистам приходится сталкиваться с искаженными представлениями, требующими срочной коррекции. Конечно, сама по себе информация о ребенке, не решает его проблем и не устраняет гиперкинетическое поведение; однако она может сформировать новое представление о больном и этим создать предпосылки для конкретных мероприятий, которые могут иметь исключительную терапевтическую ценность.
В связи с этим следует также напомнить о необходимости межведомственной координации работы различных специалистов и обслуживающего персонала. Поскольку дети с гиперкинетическими расстройствами обнаруживают целый ряд нарушений и проблем, их часто наблюдают и обслуживают несколько учреждений. Согласованный и взвешенный процесс терапии возможен лишь при соответствующей координации их усилий. Противоречий и неуверенности родителей можно избежать с помощью согласованной деятельности всех специалистов.
Лечение гиперкинетических расстройств в клинических учреждениях
Речь идет о стационарной и полустационарной терапии, предлагающей специфические методы, при которой дети, как правило, лишь ограниченное время находятся в условиях стационара.
Особые преимущества имеет полустационарное лечение, например в детских и подростковых дневных стационарах. Так как пациенты находятся в учреждении только днем, а остальное время проводят в семье, этот вид терапии особенно показан детям младшего возраста. Кроме того, родители в этом случае могут интенсивнее включаться в терапию.
В лечебных учреждениях могут быть сформированы специальные группы для лечения детей с гиперкинетическими расстройствами. Их действия должны быть ориентированы на пациента и согласованы с его окружением (Dopfner, Sattel, Quaschner).
Лечение в условиях стационара детской и подростковой психиатрической клиники часто бывает последней возможностью, если амбулаторная и полустационарная терапия не привела к существенному успеху. Тяжесть расстройства делает тогда необходимым изъятие детей на какое-то время из их привычного окружения. Это позволяет уменьшить эмоциональное напряжение всех участников ситуации — пациентов, родителей и обслуживающих лиц. Пребывание в стационаре создает также возможности для интенсивного лечения.
Ввиду наклонности расстройства к хроническому течению центральная задача состоит в том, чтобы осуществлять длительные меры (например, пребывание вне семьи).
