Легастения (нарушение чтения и письма) у детей и подростков - клиника, диагностика
Легастения (расстройство чтения и письма), так же как и расстройство счета, как ни какие другие «нарушения развития» тесно связаны со школой. Конфликты, возникающие у ребенка в связи с этими расстройствами, оказывают прямое влияние на него во время занятий и вне их и нередко приводят к психогенно обусловленным нарушениям («вторичная невротизация») с полиморфной симптоматикой. По данным нейропсихологических исследований, разнообразные психопатологические симптомы и расстройства поведения обусловлены несоответствием между желаниями и способностями ребенка, между его стремлением хорошо учиться и невозможностью добиться этого.
Завышенные требования, которые ребенок ощущает постоянно, приводят к снижению самооценки, что далеко не всегда удается в достаточной степени скомпенсировать. При отсутствии лечения конфликты в отношениях между школой и родителями, а также со сверстниками усиливаются по механизму «порочного круга».
Конфликтные сферы I—IV на рисунке затрагивают пациентов непосредственно, в меньшей степени влияет на них конфликтная область V, поскольку товарищи по учебе могут встать на их сторону в конфликтах с учителями. У школьников с легастенией и с расстройством счета вторичная симптоматика существенно не различается. Лечебные мероприятия должны включать индивидуальную психотерапию, а также мероприятия, направленные на интеграцию семьи и нормализацию обстановки в школе.
После соответствующей диагностики обязательно проведение функционального тренинга. При этом лечение пациентов с одной только легастенией безусловно отличается от терапии при одном только расстройстве счета; здесь будут описаны общие принципы лечения обоих расстройств с раздельным описанием тренинговых методик.
Термин «легастения» означает нарушение способности к чтению и письму.
Расстройство чтения проявляется в замедленном либо ускоренном чтении с ошибками и запинками. При чтении вслух пропускаются, меняются местами или заменяются буквы и слова. Ребенок не может проанализировать буквенный состав слов и не способен соединить буквы в слова (Weinschenk). Расстройство письма проявляется большим числом ошибок, отчасти — искажением слов. Это может наблюдаться и в тех случаях, когда речь ребенка хорошо артикулирована и он сам диктует слова вслух.
Как первичные сопутствующие симптомы сравнительно часто встречаются экспрессивные и/или рецептивные нарушения развития речи, специфические расстройства счета, а также нарушения моторного развития. Относительно редки у детей с легастенией расстройства визуального восприятия (примерно 10%).
Как вторичные сопутствующие нарушения могут развиться психопатологические симптомы («вторичная невротизация»). При этом чаще всего отмечаются:
• расстройства поведения, касающиеся обучения и достижения успехов (чаще недостаточное, реже чрезмерное стремление к успехам);
• эмоциональные расстройства (страх и депрессивные расстройства настроения, выраженный страх школьных неудач или уклонение от посещения школы);
• гиперактивная симптоматика (двигательное беспокойство и нарушение концентрации внимания);
• психосоматические симптомы (головные боли, боли в животе, тошнота в функциональной связи со школьными неудачами);
• нарушения социального поведения (нарушения дисциплины в школе, нарушения контактов, агрессивность, конфликты из-за домашних заданий, делинквентность). В отдельных случаях очень сильно расстраиваются отношения с матерью (обзоры: Weinschenk, Warnke, Remschmidt, Niebergall).
При консультировании психиатром каждого ребенка школьного возраста по поводу любого из перечисленных выше симптомов следует думать о легастении и расстройстве счета.
По МКБ-10 (Dilling et al.) или многоосевой классификационной схеме психических нарушений детского и подросткового возраста (Remschmidt, Schmidt) расстройства чтения и письма, так же как и счета, относятся к «специфическим нарушениям развития». Специфические расстройства развития школьных навыков являются продолжением нарушения ранних стадий развития. Они «не рассматриваются как результат отсутствия благоприятных условий для обучения или как следствие органического поражения ЦНС». Успехи в обучении у ребенка должны быть однозначно ниже чем у здоровых детей того же возраста.
Школьная успеваемость соответствует уровню, который ожидается менее чем у 3% школьников». Далее отмечается различие между комбинированным расстройством чтения и письма (F 81.0) и изолированным расстройством одного лишь письма (F 81.1). Поясняется: «Может нарушаться понимание прочитанного, способность вспомнить прочитанные слова, читать вслух; дети плохо успевают по предметам, требующим умения читать. При специфических расстройствах чтения часто наблюдаются и стойко сохраняются вплоть до подросткового возраста нарушения письма, в том числе и тогда, когда имеется некоторый прогресс в чтении. При изолированном расстройстве письма основным признаком бывает специфический и значительный дефицит в развитии навыков правописания без предшествующего нарушения чтения.
Такое расстройство не может быть объяснено лишь низким уровнем развития интеллекта или неадекватным обучением. Нарушены обе способности — к устному произношению слов по слогам и к правильному написанию слов».
Формулировки современных действующих в Германии инструкций от этих определений сильно отличаются. Например, в инструкции, действующей на территории Гессенского округа сказано: «Трудности в чтении и/или письме следует понимать как собирательное понятие, означающее выраженные и длительно сохраняющиеся нарушения при обучении чтению, письму и правописанию». Понятие «легастения», так же, как и в МКБ-10, отсутствует; только в скобках упоминается выражение «легастеническое расстройство».
Распространенность легастении у детей школьного возраста составляет от 2 до 8%, причем наиболее тяжелые формы встречаются у 1% населения.
Согласно современным представлениям, причины данного расстройства можно разделить на ряд подгрупп. Не вызывает больших сомнений то, что для детей с легастенией характерна недостаточная способность связывать визуальную информацию с речевым кодированием и, напротив, переводить слуховую вербальную информацию в визуально контролируемую графомоторную деятельность (письмо). При этом речь идет предположительно о врожденной предрасположенности, обусловленной отчасти наследственностью, а отчасти отклонениями в пре- и перинатальном развитии мозга.
Как и при любой биологической предрасположенности, при легастении нужно исходить из того, что манифестация и выраженность расстройства в весьма значительной мере связаны с внешними воздействиями, особенно с характером обучения, с педагогической средой в школе, а также с семейными условиями. Данные исследований и практический опыт работы с этой клинической популяцией показывают абсурдность мнения некоторых авторов, вообще ставящих под вопрос существование указанного синдрома как отдельной нозологической формы.
Диагностика легастении
Клиническая диагностика первичных симптомов легастении включает этапы, представленные в таблице: проверка знания алфавита, спонтанное письмо и диктант, а также чтение многозначных чисел, букв, слов и предложений. При подозрении на данное расстройство необходимо использовать тест на правописание. Такие тесты разработаны для всех школьников всех классов и для взрослых.
Требуется точная диагностика органической патологии (сенсорные нарушения) и неврологическая диагностика (раннее органическое поражение головного мозга), а также полная диагностика интеллектуального развития. При этом для установления диагноза изолированного расстройства чтения и письма должно быть выявлено определенное различие между уровнем развития интеллекта и результатом теста на правописание. Результаты этого теста должны быть трансформированы в процентные категории. Традиционно легастения диагностируется, когда результат оказывается ниже, чем у 85 или 90% общей популяции, в то время как уровень интеллектуального развития лежит в пределах среднестатистической нормы.
Против такой диагностики, осуществляемой с помощью указанных методик, и исключительного значения критерия различий имеется много возражений (Warnke), на которых мы не можем здесь останавливаться.
