В соответствии с приведенными данными об этиологии и патогенезе панических атак, согласно которым приступам страха часто предшествует соматическая симптоматика, новые методы лечения направлены прежде всего на конфронтацию с соматическими раздражителями. Хорошо зарекомендовали себя следующие способы терапии:
1. Метод конфронтации с учетом стратегий преодоления страха. Эти терапевтические подходы вначале разрабатывались для лечения пациентов с паническими атаками без агорафобии (их подробное описание см. Margraf, Schneider). Метод требует тщательной предварительной диагностики, в процессе которой необходимо, с одной стороны, исключить соматические заболевания, а с другой — точно установить значение возможных соматических пусковых факторов для развития приступов страха.
Как при всех видах терапии подобного рода важно четко разъяснить метод пациенту. Подход в каждом случае зависит от того, какие соматические ощущения приводят к приступам страха. Например, методика, центрированная на дыхании, рекомендуется в ситуациях, когда провоцирующим фактором является гипервентиляция. Если на первом плане учащение сердечного ритма, то нужно идти по этому «следу».
Во всех случаях, когда имеются соматические пусковые факторы, рекомендуется осуществлять физиологический контроль, например с помощью физического напряжения, и вместе с пациентом сравнивать симптоматику во время приступов страха с симптомами, возникающими при естественном физическом напряжении (Sturm). При этом целесообразно применять также методы биологической обратной связи (bio-feedback).
2. Развитие копинг-стратегии. Почти все пациенты с приступами страха уже имеют определенные стратегии его преодоления. Тщательное выявление таких стратегий иногда дает возможность использовать их в дальнейшем. Для поддержки их рекомендуются упражнения на расслабление (аутогенная тренировка или прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону, а также техники биологической обратной связи), например контроль за частотой пульса или дыхания.
3. Когнитивные методики. Когнитивные моменты играют важную роль во всех упомянутых выше методах терапии. Они успешно используются при лечении подростков, реже — в детском возрасте и основаны на следующих принципах:
а. Тонное информирование пациента о методе. С этим часто связано объяснение патогенеза расстройства, весьма полезное для пациента.
б. Переоценка состояний страха. Под этим подразумевают сравнение соматических ощущений в рамках приступа страха и в естественных условиях. Важную роль при этом играет дифференцированное самонаблюдение, которое во многих случаях должно быть заранее проработано с пациентами, так как в острой стадии приступа страха они нередко следят только за ведущим симптомом.
в. Когнитивные методы для оценки соматических и психических симптомов. Пациент должен понять, как, например, его иррациональные опасения связаны с наблюдаемыми соматическими симптомами и каким образом он собственными силами может оказать влияние на свою симптоматику (например, с помощью релаксации или самоинструктивного тренинга). Как только пациент испытает это в процессе применения метода, чувство беспомощности и бессилия уменьшится.
Дополнительное медикаментозное лечение панических атак у детей и подростков. Как эффективные средства зарекомендовали себя трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы. Новые препараты, разработанные в последние годы, позволяют избежать опасных побочных гипертензивных эффектов, связанных с питанием. Весьма действенными оказались также бензодиазепины. Однако ввиду возможности развития зависимости при их применении предпочтение отдается антидепрессантам.
Медикаментозное лечение должно всегда сочетаться с психотерапевтическими методами, так как в противном случае после его прекращения повышается риск рецидивов.
