Комбинация психотерапевтических методов с иными (непсихотерапевтическими) методами лечения детей и подростков
Комбинация психотерапевтических методов с иными (непсихотерапевтическими) методами лечения применяется часто и оправдала себя в разных условиях терапии. Чаще всего эта комбинация осуществляется в форме терапевтических программ.
Под таковыми мы понимаем регулярное сочетание различных элементов терапии [например, медикаментозная терапия + поведенческая терапия пациента + консультирование родителей (стационарное или в рамках «домашнего лечения»)], которые интегрируются в рамках лечебного плана и упорядочиваются во времени. Лечебный план содержит терапевтические цели, необходимые для их достижения мероприятия и их временную последовательность.
Такой план, однако, не должен быть жесткой схемой, в идеальном случае он поэтапно модифицируется в соответствии с данными терапевтического процесса, — разумеется, при точном протоколировании происходящих изменений.
В принципе различные непсихотерапевтические мероприятия могут непосредственно сочетаться с психотерапевтичесскими в рамках одной лечебной программы. Чаще всего встречается комбинация психотерапии с медикаментозным лечением или с телесной терапией (например, с лечебной гимнастикой, с терапией движением).
Применение терапевтических программ можно проиллюстрировать тремя примерами. Два из них касаются лечения определенных заболеваний (гиперкинетический синдром, шизофрения подросткового возраста), а третий приводится для сравнения нескольких модальностей терапии.
Терапевтические программы комбинированной психотерапии при гиперкинетическом синдроме
Многочисленные исследования по лечению гиперкинетического синдрома в детском возрасте показали, что так называемая мультимодальная программа лечения однозначно превосходит отдельные методы терапии (игровую, медикаментозную или поведенческую терапию).
Мультимодальная программа, как правило, включает следующие мероприятия: структурированную помощь в повседневной жизни (выработку практических умений, соблюдение социальных правил), прямые воздействия на пациента (медикаментозное лечение стимуляторами, специальные программы поведенческой терапии, терапию занятостью, методы канализации моторики) и меры, направленные на окружающих (консультирование родителей, работников школы и других учреждений, обслуживающих детей).
Стимуляторы при этом влияют, в зависимости от дозы, как на гипермоторику, так и на когнитивные параметры и социально-адаптивное поведение. При лечении стимуляторами наблюдается улучшение внимания, измеряемое временем активного внимания (vigilanz) и временем реакции; под влиянием медикаментозного лечения существенно улучшаются также взаимоотношения между матерью и ребенком (Mash, Johnston, Barkley). Эти результаты многократно воспроизводились.
Благодаря смягчению аномалий поведения ребенка, мешающих всей семье, у родителей появляются новые силы, что может привести к восстановлению естественных отношений между родителями и ребенком.
Терапевтическая программа комбинированной психотерапии для подростков, больных шизофренией
При лечении этой группы пациентов тоже оправдали себя терапевтические программы, состоящие из регулярной комбинации нейролептической медикаментозной терапии, поддерживающей психотерапии, терапии занятостью и вовлечения семьи в лечебные мероприятия.
При лечении шизофрении у подростков и юношей оказались эффективными программы, включающие сочетание достаточных доз депо-нейролептиков со структурированными и поддерживающими семейными мероприятиями (Goldstein et al., King, Goldstein).
Комбинация этих двух методов дает два важных эффекта: структурированная семейная программа может ослабить у пациента проявление чрезмерных и враждебных эмоций, тогда как нейролептики благодаря их «отгораживающему» действию уменьшают вред от этих эмоций для самого пациента. И в этом случае такие программы оказались более эффективными, чем изолированные мероприятия (например, психотерапия или нейролептическая медикация).
Сравнение терапевтических программ комбинированной психотерапии: стационарной терапии, лечения в дневном стационаре и лечения на дому
Для сравнительной оценки этих трех программ (Remschmidt, Schmidt) при лечении детей и подростков с различными диагнозами были выбраны по четко определенным критериям 109 пациенток и пациентов двух клиник. Они были случайным образом разделены натри группы, получавшие терапию в разных условиях. В соответствии с критериями отбора они составили около 10-15% всех пациентов обеих клиник.
В трех выделенных группах применялись принципиально одинаковые методы лечения, которые были адаптированы к имеющимся условиям. Применяемые методы терапии в первую очередь зависели от диагноза. При относительно однотипных нарушениях или моносимптомных заболеваниях на первом плане были методы поведенческой терапии. При сложной клинической картине, напротив, более адекватным был комбинированный подход (например, за счет включения глубинно-ориентированных или семейно-терапевтических методов).
Такой подход соответствует как мультифакторной обусловленности психических заболеваний у детей и подростков, так и типичному для нашего времени многомерному терапевтическому подходу. Сравнение программ дало следующие результаты:
• В отношении эффективности существенной разницы между тремя терапевтическими модальностями не отмечалось, хотя эффект лечения в целом был в разных диагностических группах различным. Как и ожидалось, при невротических и эмоциональных расстройствах эффективность терапии была во всех случаях выше, а при нарушениях социального поведения — значительно ниже.
• В отношении длительности лечения достоверных различий между тремя терапевтическими модальностями не установлено.
Таким образом, проведенные исследования показали, что для небольшой группы отобранных пациентов лечение в условиях дневного стационара и на дому можно рассматривать как равноценную альтернативу стационарному лечению. Это означает, что 10—15% пациентов, обычно направляемых в стационар, могли бы с тем же успехом лечиться в дневном стационаре или дома, что значительно удешевило бы терапию. Разумеется, такой подход требует тщательности в установлении показаний к лечению.
