Когнитивно-бихевиоральные методы поведенческой терапии гиперкинетических расстройств у детей и подростков
Если оперантные методы поведенческой терапии основаны главным образом на внешнем контроле, то при когнитивных методах речь идет о помощи ребенку в усилении самоконтроля. Пациенты должны становиться менее зависимыми от ситуации в своих способах реагирования и учиться активнее регулировать собственное поведение.
• Самонаблюдение. Существенной предпосылкой таких изменений часто бывают изменения в восприятии собственного поведения и ситуации. Пациент должен научиться лучше наблюдать и регистрировать свое поведение. Конкретно это может, например, означать, что пациент, ведя дневник, будет регистрировать не только частоту конфликтов с кем-либо, но также — в зависимости от возраста и когнитивных способностей — ситуативные условия и последствия своих действий.
Кроме того, процесс самонаблюдения нередко помогает повысить самооценку и способность к самоутверждению, как это сформулировано в методике самоконтроля по Канферу (Kanfer). Структурированное систематическое самонаблюдение часто сильно недооценивается, а между тем этот метод имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение.
• Тренинг самоинструктажа. Известным вариантом этого когнитивного метода является тренинг самоинструктажа для импульсивных детей по Мейхенбауму (Meichenbaum, Meichenbaum, Goodman, Kendall, Braswell). Основа этого метода — самовербализация, которая, особенно в детском возрасте, выполняет функцию руководства действиями. Тренинг самоинструктажа включает ряд этапов (Mahoney, Meichenbaum):
1. Ребенок наблюдает вначале модель самовербализации (как правило, с помощью терапевта, а также другого ребенка) и видит, как она помогает в успешном решении задачи («когнитивное моделирование»)
2. Вслед за этим ребенок сам выполняет эту задачу, причем он следует вербальным инструкциям модели («открытое внешнее управление»)
3. Затем ребенку объясняют, что при выполнении задания он должен говорить громко и при этом по возможности подражать вербализации модели («открытое самоуправление»)
4. После этого ребенок должен при выполнении задания сам себе шептать инструкции («скрытое самоуправление»)
5. И наконец, ребенок должен выполнять задание и изменять свои действия с помощью внутренней речи («скрытый самоинструктаж»)
Вербализация и самоинструктаж включают высказывания в следующих сферах.
• Определение проблемы: вначале речь идет о сути задачи («Стоп, сначала подумаем, о чем вообще идет речь»).
• Управление вниманием и планирование: обсуждается вопрос, как можно выполнить это задание («Что я могу сделать? Как я должен поступить?»).
• Управление реакциями: даются самоинструкции в форме руководства своими действиями («Я сделаю сначала это, а теперь я должен сделать вот так»).
• Решения, исправляющие ошибки: преодоление фрустраций и ложных шагов («Я сделал ошибку, я попробую сделать это еще раз по-другому»).
• Самооценка: в форме самоподкрепления («Это я сделал хорошо, это мне удалось») (Mahoney).
Хотя этот процесс кажется понятным, имеется и ряд трудностей. Прежде всего он требует больших затрат времени. Конкретно это означает, что тренинг проводится в зависимости от ситуации от 2 до 3 месяцев несколько раз в неделю. Это требует высокой терапевтической мотивации и готовности к сотрудничеству, что для гиперактивных детей нехарактерно.
Кроме того, тренинг самоинструктажа нельзя проводить стандартно, он должен быть очень индивидуальным и требует в известной мере творческого подхода.
