Консультирование и совместное определение показаний в психотерапии детей и подростков
Определение показаний и планирование терапии — первые шаги к созданию терапевтического соглашения; самый лучший план, составленный экспертом, будет бесполезен без участия семьи в его разработке и осуществлении. Поэтому целью семейного консультирования должно быть терапевтическое соглашение, которое поддерживалось бы всеми лицами, играющими значимую роль в проведении психотерапии.
• Терапия имеет хорошие шансы на последовательное осуществление и конечный успех только в тех случаях, когда она принимается ребенком или подростком и родителями.
• Чем больше готовы родители и ребенок сотрудничать и поддерживать друг друга в процессе лечения, тем благоприятнее терапевтический прогноз. Это значит, что терапевтическое соглашение тем действеннее, чем в большей степени оно может опираться на позитивные взаимоотношения членов семьи с терапевтом и между собой.
• Терапевтическое соглашение тем продуктивнее, чем больше оно содержит предложений, собственных подходов и инициативы со стороны членов семьи.
• Чем более ясна терапевтическая концепция для всех действующих лиц и чем четче сформулированы цели терапии, тем лучше и целенаправленнее могут участвовать в ней пациент и семья.
В беседе, завершающей диагностику, по возможности должны участвовать все, кто может внести существенный вклад в преодоление имеющихся проблем; для заключения терапевтического соглашения должны быть приглашены все лица, которые необходимы для создания стабильного и продуктивного терапевтического союза. Как правило, это представляемый ребенок (или подросток) и его родители. Особое внимание следует обращать на участие в этой беседе отца; если терапия проводится только с участием пациента и матери, может возникнуть опасность, что она будет осуществляться вопреки желанию отца и бойкотироваться им.
В некоторых случаях (например, когда на первом плане стоят супружеские проблемы) имеет смысл проводить консультирование отдельно с каждым родителем.
Исходными пунктами консультирования должны быть понимание проблем, терапевтические ожидания и связанная с ними оценка отношений членами семьи. Если этого не удалось достигнуть ранее в рамках подробной семейной диагностики, терапевт должен выяснить указанные вопросы к началу беседы.
1. Определение проблем и целей: как воспринимаются и формулируются проблемы каждым членом семьи (например, вопрос о том, кто «носитель» проблем; психические, интеракционные, социальные проблемы; понимание причин их возникновения; поставленные цели).
2. Семейные отношения: как относятся друг к другу члены семьи (например, эмоциональные связи, автономность/самостоятельность).
3. Терапевтические ожидания: какие желания, надежды и опасения связаны с терапией у членов семьи?
4. Терапевтические отношения: как определяется отношение к терапевту (например, ожидания, связанные с ролью терапевта; осторожно-дистанцированная позиция вплоть до недоверчивой или же позиция, полная доверия и надежд).
В этой фазе задачей терапевта вначале будет эмпатическое восприятие информации и субъективных оценок членов семьи. Чем лучше это удастся, тем более четко определятся различия в их позициях. Беседа может строиться с разными семьями по-разному: в одних случаях выявляется очень четкая ситуация, в других — члены семьи могут дать лишь очень общие сведения и в большей мере ожидают конкретных предложений от терапевта. В связи с этим важно также объяснить, какие еще диагностические или лечебные мероприятия будут проводиться или готовиться; многие семьи ищут помощь одновременно в нескольких местах и стесняются рассказать об этом. Чем более доверительны отношения, чем откровеннее обсуждаются эти вопросы, тем меньше вероятность нескоординированного лечения. Врач должен быть готов к тому, что семья предпочтет услуги другого психотерапевта.
Выслушав мнение членов семьи, терапевт может изложить затем результаты диагностики и свои предложения, касающиеся лечения. При этом, кроме всего прочего, дается информация о том, насколько трудными представляются проблемы, какие факторы следует учитывать при лечении, какие аспекты вообще доступны для воздействия терапии; далее, необходимо честное и реалистичное разъяснение шансов на успех лечения, его возможных недостатков и побочных действий. При этом нужно обращать внимание на два обстоятельства:
• информация, которую терапевт сообщает членам семьи, должна быть для них по возможности хорошо понятной, т. е. он должен придерживаться определений семейных проблем, данных самими членами семьи, представлять их как личностно-субъективные точки зрения и формулировать свои предложения по возможности «на языке членов семьи». На современном психотерапевтическом жаргоне этот аспект обозначается ключевым словом «joining»: семья должна быть принята на терапию такой, какая она есть;
• информация должна быть полной. С членами семьи необходимо обсуждать и те проблемы, которые могут быть восприняты болезненно. Если терапия обязательна, об этом надо говорить прямо; если же у ребенка или подростка не выявлено психических отклонений, так же четко нужно объяснить родителям, что терапия не нужна. Задача врача — представить в возможно более ясной форме информацию о диагнозе и дальнейшем лечении.
В ходе беседы важно заранее уточнить степень ответственности семьи (в особенности родителей) и самого терапевта. Чем более четко терапевт ответит на эти вопросы сам для себя, тем меньше будет для него опасность попадания в ложные, противоречивые и двойственные ситуации, связанные с претензиями членов семьи.
При незначительных психических нарушениях терапевт может, например, подчеркнуть, что он лишь дает совет, а решение целиком должно быть предоставлено членам семьи. Если пациенты или родители считают, что все проблемы могут быть разрешены их собственными силами, то терапевт не должен принуждать семью и ограничивать ее права в принятии решения. Ему следует учитывать при этом немалую вероятность спонтанной ремиссии и то обстоятельство, что самостоятельное решение проблем для пациента, как правило, представляет большую ценность, чем помощь извне. И наконец, терапевт должен задуматься и над тем, что лечение, будучи вмешательством в естественные процессы, уже поэтому может иметь негативные последствия.
Возражения семьи в связи с этим должны учитываться и приниматься терапевтом. Таким образом, автономность и свобода семьи в принятии решения должны ограничиваться как можно меньше. Если же, напротив, необходимо срочное проведение терапии, это нужно настойчиво подчеркивать. Когда имеется опасность из-за остроты состояния, а пациент или его родители действуют несогласованно, следует объяснить им их юридическую ответственность за дальнейший ход заболевания и осуществление необходимых лечебных мер.
Цель беседы с семьей состоит всегда в том, чтобы добиться соглашения о дальнейшей терапии, которое должно приниматься всеми участниками этого процесса. При этом могут возникать ситуации четырех различных типов):
1. Терапевт и семья в существенных вопросах имеют единое мнение о необходимых мерах, и тогда может быть достигнуто конкретное терапевтическое соглашение.
2. Более сложна ситуация, когда терапия или определенные терапевтические предложения отклоняются семьей несмотря на то, что профессиональные соображения диктуют необходимость лечения. В таком случае задача терапевта состоит в том, чтобы способствовать формированию терапевтической мотивации у членов семьи или прежде всего проработать с семьей вопрос о предпосылках терапии (например, добиться реалистической оценки проблематики). Выполнение этой задачи требует большого опыта и мастерства в обращении с семьей; часто не удается прийти к соглашению в ходе одной беседы. Цель таких бесед заключается в том, чтобы по возможности переубедить членов семьи; вместе с тем терапевт ни в коем случае не должен заключать соглашений, которые он считает безнадежными, и давать обещания (например, касающиеся длительности стационарного лечения), которые он не может выполнить.
В таких ситуациях часто имеет смысл заключать соглашения, ограниченные во времени. Так, нередко бывает, что пациенты, например со школьной фобией или анорексией, упорно противятся предложенному направлению в стационар и утверждают, что могут преодолеть свои проблемы самостоятельно или в условиях амбулаторной терапии. Понятно, что родителям в таких случаях трудно против воли их детей принимать решение о стационарной терапии. Поэтому часто имеет смысл проведение ограниченной во времени амбулаторной терапии (например, в течение одного месяца), причем определяются цели, которые должны быть достигнуты за это время (например, прибавка в весе, посещение школы). Дальнейшие решения по поводу лечения (например, амбулаторного или стационарного) можно поставить в зависимость от результатов этой терапевтической попытки; очень важно в таких случаях ясно и недвусмысленно формулировать условия и излагать их в форме письменного договора. Если семья отвергает и такие предложения, для терапевта важно подавить чувство разочарования, не воспринимать отказ от лечения как личную обиду и «держать собственную дверь открытой».
3. С терапевтических позиций намного проще для разрешения те ситуации, при которых, например, родители высказывают желание лечить ребенка, но терапевт не видит в этом необходимости. В таком случае цель консультирования состоит в том, чтобы снять с родителей напряжение и успокоить их с помощью ясных аргументов. По возможности нужно также точнее объяснить причины представления ребенка на консультацию. Направлению на консультацию психически здорового ребенка могут способствовать разные факторы, например чрезмерная озабоченность родителей (из-за их неуверенности в себе, депрессии или иных психических расстройств). Иногда предполагаемые психические проблемы детей используются родителями с целью получить «входной билет» для консультации у специалиста (например, при супружеских и семейных конфликтах).
В таких случаях целью беседы будет выяснение причин, которые привели к представлению ребенка на консультацию. Если нет конкретной необходимости в оказании помощи, важно предложить семье при надобности вновь обратиться за консультацией или договориться о контрольном посещении с диагностической целью (например, через несколько месяцев). 4. Относительно простая ситуация возникает в тех случаях, когда ни семья, ни терапевт не видят необходимости дальнейшего вмешательства (например, в процессе уточнения диагноза при положительных результатах обследования). Но и в этих случаях контакт должен быть завершен предложением сообщить о состоянии спустя несколько месяцев.
Конечно четыре описанные ситуации — всего лишь упрощенные варианты; в практической деятельности психотерапевт сталкивается с множеством переходных форм. Так, например, часто бывает, что мнения разных членов семьи сильно различаются, и в этих случаях очень трудно найти решение, с которым согласились бы все. Совместная работа над терапевтическим соглашением в таких ситуациях очень сложна. Чем лучше ее удается выполнить, тем эффективнее проходит лечение. При выработке терапевтического соглашения терапевт должен правильно выстроить свои отношения с членами семьи: если между ними имеются противоречия, нельзя принимать чью-то сторону, поскольку впоследствии очень нелегко бывает выпутаться из этих связей.
