Препараты для лечения депрессий. Обладая различными профилями действия, общими чертами всех антидепрессантов является эффект улучшения настроения и нормализация побуждений/влечений.
Классификация антидепрессантов:
• Классические и модифицированные трициклические антидепрессанты (ТЦА) (например, амитриптилин, амитриптилиноксид)
• Нетрициклические (химически иного вида, тетрациклические) антидепрессанты (например, мапротилин, миансерин, тразодон)
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (например, пароксетин)
• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗНд) (ребоксетин)
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина («дуальные») (СИОЗСНд и СНдСА) (дулоксетин, венлафаксин; миртазапин)
• Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНдД) (бупропион)
• Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) (например, транилци-промин, моклобемид)
Фармакология и биохимия антидепрессантов:
• Антидепрессанты повышают концентрацию таких нейротрансмиттеров, как норадреналин и/или серотонин, либо посредством обратного захвата или торможения энзимного распада (ИМАО).
• После длительного применения антидепрессантов появляются изменения чувствительности рецепторов; этим фактом можно объяснить клиническую латентность эффекта
Практическое применение антидепрессантов:
• Первичные показания к применению антидепрессантов:
- депрессивные расстройства разного генеза, а также
- тревога и панические расстройства
- ОКР(СИОЗС)
- хронические болевые синдромы
• Выбор антидепрессанта зависит от картины проявления депрессии
• В соответствии с клиническим профилем действия различают антидепрессанты активирующего побуждения/влечения действия, а также антидепрессанты, обладающие седативным/успо-каивающим действием
• Фактор дальнейшего выбора: стоимость препарата!
• Дозировка осуществляется в большинстве случаев постепенно, продолжительность лечения вплоть до анализа эффективности составляет минимум 10-14 дней —> латентность эффекта: собственно антидепрессивный эффект следует ожидать приблизительно через 1-3 нед.
Важно: Рост побуждений может появиться перед улучшением настроения, может проявиться латентная суицидальность. Поэтому в данном случае требуется инициальное назначение препарата бензодиазепиновоготипа или слабодействующего нейролептика.
• Если после многонедельной терапии с применением адекватных доз не достигается ожидаемый результат, после проверки и уточнения диагноза следует перейти на другой антидепрессант с другим профилем действия
• После первого эпизода назначенный антидепрессант может быть отменен через 6-18 мес.
• При наличии нескольких депрессивных фаз болезни следует проверить показания к профилактике литием или к длительному приему антидепрессантов
Показания к применению МАО-ингибиторов:
• Блокированная депрессия
• Так называемые «устойчивые к терапии депрессии» (не отвечающие на трициклические антидепрессанты)
• Так называемые атипичные депрессии:
- А-тип (преобладает тревога)
- V-тип (преобладают вегетативные симптомы)
Побочные эффекты антидепрессантов:
• При использовании трициклических антидепрессантов часто обнаруживаются вегетативные антихолиновые побочные эффекты: сухость во рту, потливость, сильные запоры, нарушения мочеиспускания, расстройства аккомодации и др..
• Среди прочих недостатков трициклических антидепрессантов могут быть:
- ортостатическая гипотония
- риск интоксикаций
- спутанность сознания/делирий
- внезапные падения/переломы
- ЭКГ: нарушение способности проводить возбуждение
- недостаточная дозировка —> псевдотерапевтическая резистентность
- отсутствие отклика (например, вследствие аккомодационных расстройств, увеличения массы тела)
• Редкие побочные действия: задержка мочи, паралитический илеус, холестаз и нарушения картины крови
• При использовании СИОЗС: желудочно-кишечные побочные эффекты (тошнота), беспокойство, половая дисфункция
• Побочные действия проявляются, прежде всего, в течение первых недель лечения (постепенная дозировка!), и большинство из них исчезает в процессе терапии
Возможные побочные эффекты трициклических антидепрессантов:
1. Вегетативные/антихолиновые: Сухость во рту, сильные запоры, нарушения мочеиспускания/ аккомодации, потливость Очень редко: илеус, задержка мочи
2. Неврологические: Седация,тремор,дизартрия Редко: дискинезия, церебральные приступы судорог (при высоких дозах, при предшествующем церебральном повреждении)
3. Физические: Беспокойство, возвращение суицидальных импульсов или усталости Редко: переход в манию, провокация продуктивно-делирийных симптомов, состояния спутанности сознания
4. Сердечнососудистые: Ортостатическая дисрегуляция, тахикардия, головокружение Редко:состояния коллапса Сердце: нарушение способности проводить возбуждение, усиление сердечной недостаточности
5. Система кроветворения: Очень редко: лейкопения либо агранулоцитоз
6. Эндокринные: Увеличение массы тела, изменение толерантности к глюкозе, снижение либидо и потенции, прекращение менструации
7. Дерматологические/аллергические: Экзантемы, крапивница, отеки
Возможные, типичные побочные эффекты новых/селективных антидепрессантов:
1. Бупропион. Бессонница, ажитация, тошнота, зависящий от дозировки риск церебральных приступов судорог (примерно 0,1%)
2. Циталопрам/эсциталопрам. Тошнота, беспокойство/сонливость, потливость, диарея
3. Флуоксетин. Тошнота, беспокойство, анорексия
4. Флувоксамин. Тошнота, обнубиляция сознания
5. Мапротилин. Седация, нарушения мочеиспускания/аккомодации, кожные аллергические реакции, «углеводородный голод», церебральные приступы судорог
6. Миансерин. Обнубиляция сознания, боли в суставах Редко: изменения картины белой крови
7. Миртазапин. Усталость, усиление аппетита Редко: изменения картины белой крови
8. Моклобемид. Беспокойство, нарушения сна
9. Пароксетин. Тошнота, обнубиляция сознания, половая дисфункция
10. Сертралин. Тошнота, диарея, тремор, сухость во рту
11. Транилципромин. Головокружение, головная боль, тремор, расстройство сна, гипотония (ДИЕТА!)
12. Траэодон. Сонливость, нарушение аккомодации, приапизм
13. Венлафаксин. Тошнота, головная боль, тахикардия, при высоких дозировках - повышение артериального давления
14. Вилоксазии. Беспокойство, тошнота
Противопоказания (первичные для трициклических антидепрессантов):
• Острые алкогольные и медикаментозные отравления
• Делирий • Инфаркт миокарда
• Определенные формы эпилепсии
• Пилоростеноз
• Антикоагулянты (Маркумар) (для СИОЗС)
• Задержка мочи
• Особую осторожность следует соблюдать при тяжелых сердечных заболеваниях, закрытоугольной глаукоме и гипертрофии простаты
