Собеседование с пациентами позднего возраста. Жалобы у пациентов пожилого возраста
Общие принципы проведения бесед со взрослыми людьми — как пожилыми, так и молодыми — в основном одинаковы, однако есть и несколько существенных специфических моментов, о которых нужно помнить Оценка состояния у лиц позднего возраста часто осложняется в связи с интеллектуальной недостаточностью, плохим соматическим состоянием (включая нарушения слуха и зрения), а иногда и помрачением сознания. Вследствие всего этого нередко приходится проводить процедуру обследования в несколько приемов, обращаться за анамнестическими данными к родственникам или опекунам. В настоящее время первоначальная встреча с пациентом в подобных случаях, как правило, проводится у него на дому.
Геронтопсихиатрия в основном сосредоточена на четырех «больших» диагнозах: деменция, делирий, депрессия, бредовые расстройства (включая шизофрению). Разумеется, в данной возрастной группе встречаются также неврозы, расстройства личности, злоупотребление психоактивными веществами и др., но для упрощения изложения мы ограничимся рассмотрением четырех вышеупомянутых диагностических групп.
Нужно иметь в виду, что у некоторых пациентов с деменцией или делирием отсутствует объективное, критическое отношение к своему состоянию. Помните также, что при обследовании пожилых полезно задавать прямые вопросы о функции памяти:
• Есть ли у вас проблемы с памятью?
• Как вам кажется — по сравнению с тем, что было раньше, вы сейчас чаще стали забывать, куда положили ту или иную вещь?
• Как вы думаете, хуже ли у вас память, чем у большинства людей вашего возраста?
Следует также ставить вопросы, касающиеся других когнитивных нарушений, таких как дисфазия, диспраксия и агнозия.
Многие пожилые люди не склонны признавать, что находятся в «депрессивном состоянии» или «в подавленном настроении». Однако нередко, тщательно расспросив такого пациента, удается обнаружить другие симптомы депрессии (такие как суицидальные мысли, суточные колебания настроения, низкая самооценка, чувство безнадежности или вины, бессонница, потеря аппетита, снижение массы тела). Это помогает установить диагноз.
Может потребоваться выявить наличие параноидных и психотических симптомов. В этом случае целесообразно использовать следующие вопросы:
• Как вы ладите со своими соседями? Возникают ли какие-то трения во взаимоотношениях с ними?
• Случается ли вам видеть или слышать что-то недоступное другим людям? Не бывает ли у вас ощущения, что за вами следят или замышляют против вас недоброе?
• Не считаете ли вы, что вас постоянно обкрадывают?
Многие страдающие деменцией обращаются к психиатрам в связи с сопутствующими психотическими, аффективными или поведенческими нарушениями. Не осознаваемые некоторыми больными когнитивные проблемы лучше всего выявлять с помощью сведений, получаемых от третьих лиц.
Типичные психотические проявления, наблюдаемые при деменции, включают:
• бред обкрадывания, преследования;
• слуховые или зрительные галлюцинации,
• синдромы ложного узнавания.
К характерным для таких случаев поведенческим нарушениям относятся:
• бродяжничество;
• агрессивность,
• недержание мочи,
• элементы синдрома Клювера-Бьюси (т.е. переедание, гипероральность, сексуальная расторможенность, ложные узнавания, приступы гнева, апатия и гиперметаморфозы)
Выясните, было ли возникновение симптомов внезапным или же они развивались постепенно Порядок появления симптомов также иногда имеет значение, например при дифференцировании «истинной» деменции от депрессии с когнитивными нарушениями или при разграничении разных видов деменции.
Уточните, не страдал ли кто-то из близких родственников (в особенности первой степени родства) следующими заболеваниями:
• деменция, болезнь Паркинсона, психические расстройства;
• сердечно-сосудистые болезни, инсульт, гипертония;
• рак (включая лейкемию);
• синдром Дауна.
