Институциональная среда. Отчуждение больных шизофренией
Полвека назад — в 50-х годах — когда происходило перемещение центра тяжести в оказании психиатрической помощи с больницы на сообщество, практикующие врачи-новаторы того времени нашли пути преодоления того, что тоща называли институциональным неврозом: застывание в позах, двигательное беспокойство, выражающееся в безостановочном вышагивании взад-вперед, несдержанность, непредсказуемые вспышки агрессии — все эти явления порождались ограничениями, строгой регламентацией и бессодержательностью больничной жизни. Гуманизация обстановки в больничных палатах и создание «терапевтических сообществ» (что изменило распределение власти во взаимоотношениях между персоналом и пациентами и способствовало вовлечению пациентов в управление соответствующими отделениями больниц) привели к обратному развитию даже застарелых форм патологического поведения, вызванных институциональными условиями (Jones, 1968; Clark, 1974).
Однако ограничения, строгая регламентация и бессодержательность по-прежнему занимают непомерно большое место в жизни практически любого человека с серьезным психическим заболеванием — независимо от того, живет ли он в сообществе или госпитализирован для лечения острого приступа болезни. В результате всего этого психически больные оказываются среди наиболее отверженных членов нашего общества, ежедневно сталкиваясь с ключевыми элементами отчуждения, такими как отсутствие смысла в жизни, лишенность власти, несоответствие принятым в социуме нормам, отстраненность от общества и от работы.
Ряд исследователей (Maddi, 1981; Yalom, 1980 и др.), описывая экзистенциальный невроз, представляют его как хроническую утрату смысла жизни, ощущение бесцельности существования и апатию, сочетающиеся со скукой, депрессией и притупленной эмоциональной реакцией (уплощением аффекта). Специалистам, работающим с теми, кто страдает длительно текущими психическими заболеваниями, хорошо знакома эта совокупность признаков, широко распространенных среди их клиентов. Многие люди с психическими расстройствами испытывают чувство бесцельности существования и томятся скукой. Депрессия — также частый спутник шизофрении; в результате проведенного в штате Айова исследования, основанного на объединении медицинских сведений (Black et al., 1985), обнаружилось, что частота завершенных самоубийств среди мужчин, страдающих шизофренией, в 30 раз выше, чем среди населения в целом, а среди женщин с шизофренией этот показатель в 60 раз превышает ожидаемый. Это даже более высокий уровень, чем при аффективном расстройстве.
Выходит, взамен прежнего — институционального — невроза мы получили новый — экзистенциальный, ничуть не меньше препятствующий выздоровлению от основного, психотического, заболевания. Те же активные компоненты, которые доказали свою действенность в преодолении институционального синдрома, — нормализация среды, вовлечение пациента в процесс его лечения и создание возможностей для исполнения продуктивной социальной роли — могут оказаться эффективными и в устранении последствий экзистенциального невроза у пациента, живущего в сообществе.
Однако и от нормализации обстановки в сообществе, и от возможности получить реальные полномочия человеку с шизофренией будет мало проку, если, оказавшись в больнице, он сталкивается с крайним проявлением унижения: его держат под замком в изоляторе или применяют к нему средства физического стеснения. Если в Великобритании в последние десятилетия средства стеснения и изоляторы в больницах практически вышли из употребления, то в США это все еще в порядке вещей. В некоторых американских отделениях для неотложной госпитализации психически больных могут прибегать к использованию изоляции более чем в 40% случаев (Binder, 1979), а ведь опыт пребывания в изоляторе нередко доминирует в представлении пациента о своей болезни, окрашивая его взгляды в еще более мрачные тона. Когда госпитализированных пациентов в США просили изобразить себя и свой психоз, свыше одной трети спонтанно нарисовали именно изолятор.
Даже спустя год после пребывания в больнице опыт изоляции, с присущими ему ощущениями страха и горечи, для многих олицетворял психическую болезнь в целом.
Использование средств стеснения — также обычное явление в США. Согласно данным одного исследования, в 80-х годах за месяц они применялись к четвертой части пациентов, обследованных в пункте неотложной психиатрической помощи в Цинциннати (штат Огайо) (Telintelo et al., 1983). В психиатрических отделениях наиболее распространенной причиной для их использования является не агрессия и склонность к насилию, а «неподчинение общественным нормам» (Sologg, 1978, р.182) и «поведение, разрушительно действующее на терапевтическую среду» (Mattson and Sacks, 1983).
В США пациенты психиатрического стационара, даже если они не попали в изолятор и избегли средств стеснения, обнаруживают, как правило, двери своего отделения запертыми, а возможность покинуть лечебное учреждение и продолжать заниматься своими обычными делами в сообществе для них крайне ограничена.
