Жилищный вопрос при шизофрении. Шизофрения и трудоустройство
В последние десятилетия, после взятия курса на деинституциализацию, очень мало кто из больных шизофренией был помещен в подходящую для него терапевтическую среду. В Соединенных Штатах третья часть этих людей находится в условиях, которые едва ли могут претендовать на то, чтобы считаться «терапевтическими»: в тюрьмах, прямо на улице в тех районах, где обитают отбросы общества, в частных лечебницах или пансионах (Warner, 1994).
Как подсказывают научные исследования, мы должны создать такие условия, которые способствовали бы снижению уровня хронического стресса, а не усугубляли его. В одних случаях это может означать, что больному шизофренией лучше подобрать такое место для проживания, где его будут окружать не люди с психическими отклонениями — беспокойные и доставляющие беспокойство прочим, — а относительно уравновешенные личности. В других случаях может оказаться, что наилучшую поддержку и безопасность обеспечивают специальные заведения для проживания пациентов, сохраняющие чувство общности, которое возникает в атмосфере субкультуры людей с психическими заболеваниями (Mandiberg, 1999).
Нужно стремиться предоставить такое место проживания, которое гарантировало бы безопасность и пожизненное пользование, вместо того чтобы ориентироваться главным образом на комнаты и квартиры, из которых больного шизофренией могут выселить, как только у него случится рецидив. Например, целесообразно использовать практику помещения взрослых пациентов в фостерные семьи, как это изложено в описании вмешательства 6 . Следовало бы предоставлять нашим пациентам возможности долговременного трудоустройства, а не бросать их на произвол судьбы, обрекая бесцельно скитаться по улицам.
Людям с шизофренией жилось бы лучше, имей они соответствующий доход, чтобы не приходилось изо дня в день вести ожесточенную борьбу с последствиями бедности. Когда речь идет о создании адекватной социальной, производственной и архитектурной среды для людей с физическими недостатками, мы как представители всего общества не сомневаемся в необходимости этого и не колеблясь принимаемся за дело — и точно так же нам следует признать своим долгом создание среды, в равной мере дружественной по отношению к больным шизофренией.
Необходимо вкладывать больше усилий и средств в меры, цель которых — помочь больным шизофренией в выработке стратегий совладания, направленных на минимизацию стресса и психотических симптомов (что в конечном итоге позволило бы обходиться в процессе лечения меньшими дозами лекарственных средств).
Вопреки застарелым представлениям о полной бессмысленности любых попыток переубедить пребывающего во власти стойких бредовых идей, результаты недавних научных исследований свидетельствуют, что беседуя с человеком о его психотических симптомах и о том, какое значение они имеют лично для него, можно способствовать улучшению его состояния. Как оказалось, в подобных случаях может принести пользу спокойный, тактичный и доброжелательный разбор доказательств, приводимых пациентом с психотическим расстройством в поддержку своего бреда, — в частности, формулирование альтернативных точек зрения, проверка реальностью и оптимизация стратегий совладания.
В публикации по материалам исследования, проведенного Николасом Тэррьером с коллегами (Tarrier et al., 1993) в Великобритании, сообщалось, что у больных шизофренией с непрекращающимися (несмотря на оптимальное лечение фармакологическими препаратами) позитивными симптомами психоза наступило улучшение после того, как они прошли курс когнитивно-поведенческой терапии по оптимизации стратегий совладания. При этом подходе пациентам помогают выработать определенные стратегии совладания, которые могут быть использованы как для ослабления влияния раздражителей, способствующих появлению или усилению симптомов (таких как бред или галлюцинации), так и для смягчения реакций на них.
Например, если у человека галлюцинации усиливаются, когда он остается в одиночестве или страдает от скуки, то его можно обучить применению определенных приемов для преодоления изоляции или скуки. Других больных можно научить ослаблять слуховые галлюцинации, напевая, беседуя с окружающими людьми или даже «вступая в контакт» с галлюцинаторными голосами, которым можно, допустим, сказать, чтобы они ушли и вернулись как-нибудь позже. Больной может также научиться проверять состоятельность своих бредовых убеждений, сопоставляя их с интерпретацией, предложенной психотерапевтом, и, например, вернуться в свою церковную общину, относительно которой его ранее мучил параноидный страх. Через шесть месяцев у пациентов, прошедших такого типа курс терапии по обучению стратегиям совладания, отмечались более низкие уровни интенсивности бреда и тревоги по сравнению с теми, кто принимал менее специфическую форму когнитивной терапии, известную как тренинг по разрешению проблем.
Однако и у пациентов, прошедших тренинг по разрешению проблем, состояние тоже до некоторой степени улучшилось, поэтому в дальнейшем исследователи, стремясь получить максимальный положительный эффект, объединили оба этих когнитивных подхода с третьим, определяемым как «предупреждение рецидива». Через год после окончания курса лечения у пациентов, с которыми проводилась эта когнитивно-поведенческая терапия, интенсивность позитивных симптомов была значительно ниже, чем в контрольной группе, получавшей традиционную помощь (Tamer et al., 1999).
