Антистрессовая терапия при шизофрении. Семья или приют при шизофрении?
Способствующее снижению стресса влияние поддерживающего окружения описано и в других британских исследованиях. Тесты, основанные на регистрации частоты сердечных сокращений и изменений кожной проводимости, показали, что больным шизофренией свойствен более высокий (по сравнению со здоровыми людьми) уровень возбуждения независимо от того, живут ли они в высокострессовой или в низкострессовой домашней обстановке.
Уровень возбуждения падает до нормы, когда человек с шизофренией находится в компании не вызывающего стресс родственника, но продолжает оставаться повышенным в присутствии критически настроенного или сверхвовлеченного члена семьи. Это наблюдение подтверждается и во время острого психотического приступа (Sturgeon et al., 1981), и в период ремиссии (Tarrier et al., 1979).
При лечении в учреждениях, предназначенных для проживания пациентов, можно способствовать нормализации уровня возбуждения у больных шизофренией путем создания оптимального окружения — поддерживающего и в меру стимулирующего. При подобных условиях нет необходимости в высоких дозах фармакологических средств.
Дозы лекарственных препаратов для пациентов с этим диагнозом были гораздо ниже в таких прогрессивных программах психосоциальной терапии, как отделение под руководством Гордона Пола в больнице штата Иллинойс (Paul et al., 1972), программа Уильяма Карпентера при Национальном институте психического здоровья (Carpenter et al., 1977), два проекта «Сотериахаус» («Дом исцеления»), возглавляемых Лорен Мошер, в Калифорнии (Mosher, 1995) и проект «Сотериа-Берн» под началом Люка Чомпи в Швейцарии (Ciompi et al., 1995).
Во всех этих программах разработаны индивидуализированные лечебные вмешательства в низкострессовой обстановке, где отчуждающие свойства учреждения закрытого типа сведены к минимуму.
Вмешательства, преследующие цель минимизировать влияние семейно-бытового стресса на больных шизофренией, используя семейные психопросветительные подходы, оказались эффективными и с точки зрения сокращения частоты рецидивов (Leff and Vaughn, 1985; Falloon et al., 1984).
С другой стороны, чрезмерно стимулирующие вмешательства при шизофрении могут усугубить стресс и возбуждение, повышая риск рецидива. В исследовании, проведенном Соломоном Голдбергом и его коллегами в Национальном институте психического здоровья, амбулаторных пациентов с шизофренией методом рандомизации распределяли по двум группам, одной из которых предоставлялась традиционная амбулаторная помощь, а другая была включена в более интенсивную программу «терапии основной роли», представляющую собой сочетание социального патронажа и профориентационного консультирования.
Оказалось, что у лиц с более тяжелой формой болезни рецидив возникал скорее, если они получали эту интенсивную социальную терапию, в которой основной упор делался на том, чтобы побудить пациента «стать более ответственным и расширить свои горизонты» (Goldberg et al., 1977). Авторы публикации по материалам исследования пришли к заключению, что такая терапия была слишком навязчивой и стрессогенной, из-за чего оказала своего рода «токсический эффект», аналогичный влиянию критически настроенных или сверхвовлеченных родственников.
Можно сделать вывод, что когда больные шизофренией живут в окружении, которое обеспечивает защиту, но при этом не подталкивает к регрессу, стимулирует, но не вызывает стресса, проявляет теплоту, но не в навязчивой форме (неважно, идет ли речь о родительском доме, собственной квартире или о заведении, где пациентам предоставляется и жилье, и лечение), — многие из них меньше нуждаются в антипсихотических препаратах.
И напротив, у тех из них, кто постоянно подвергается воздействию значительного стресса (чем бы он ни был вызван — назойливостью родственников, чрезмерно интенсивной психотерапией или же бездомностью, голодом, бедностью), будет наблюдаться более высокая частота рецидивов, и этим людям придется принимать лекарства в повышенных дозах, чтобы достичь адекватного функционирования.